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「機能分化・強化、連携の推進」――今回の診療報酬改定にあたっての基本方針の一つですが、本当に機能分化、連携を推進するのか。疑問とする内容もはらんでいると私は考えざるを得ません。
 今回改定の特徴の一つに、各病棟類型への在宅復帰率の導入があります。
 「7対1病床の削減」を進める施策の一環として在宅復帰率75%が設定されたことは周知のとおりですが、問題は在宅復帰率の算定方法です(算定式は割愛)。例えば7対1入院基本料算定病院の自院内での回復期リハ病棟への転棟などは在宅復帰率の算定対象とはなりません。また、10対1入院基本料算定病院、つまり他院の一般病棟入院基本料への転院も在宅復帰率の対象外とされています。
 要するに7対1に代表される「高度急性期」病院は自院の責任で自宅退院させるか、他院の回復期リハ病棟、地域包括ケア病棟等に転院・紹介し、自宅復帰につなげることを求められる仕組みです。ある意味では医療機関、特に病院に単一診療機能への特化を求めている、診療機能報告制度の義務化を前にした政策メッセージも強く感じられる内容となっています(この点については割愛)。
 在宅復帰の推進、そして診療報酬は治療を目的とするものであり、いたずらに入院期間を長くするようなあり方を正したいという考え方に異論はありません。
重症患者特化は
入院期間の長期化に作用するのではないか
 では、何を私は疑問とするのでしょうか。
 高度急性期であればあるほど重症度の高い患者を対象とし、また、それを強めていく政策で集中化と効率化を実現していきたいというのは妥当だと思います。その場合、重症度の高い患者を受け入れるということは短期間退院が難しくなることを意味しています。
 それを自院の努力で対応するというよりも、状態が安定した段階で10対1に代表される一般急性期病院に転院させるという選択肢と方向性こそ、高度急性期と一般急性期の役割分担、すなわち機能分化、連携の推進に貢献するのではないでしょうか。それは地域住民が高度急性期と一般急性期の役割の違いを理解していくことにも通じると思うのです。また、退院後に肺炎を再発するとすぐに高度急性期に入院紹介されるような一部に見られている事態の改善にも通じていくのではないかと思います。

 「緊急治療を必要とする病気は、入院期間が長くなる重い病気で、しかも75歳以上が多い」(石井暎禧・社会医療法人財団石心会理事長、元中医協委員。昨年9月に行われた地域医療研究会全国大会での特別講演から)ことは事実ではないでしょうか。また、大学病院に代表される特定機能病院の多くが後方急性期機能を担当する医療機関や病院を欲しているのも事実ではないでしょうか。
 こういうと「だから地域包括ケア病棟を創設したではないか」という反論があるかもしれません。しかし、地域包括ケア病棟は基本的に13対1の看護職員配置であり、一般急性期の役割を担い切れるのか疑問です。リハビリテーションの取り扱いにも強い疑問を持ちます(この点は別の機会に取り上げます)。
 また、療養病床から届け出される場合の医師配置は48対1となります。むろん、一部の療養病床が医師配置基準を手厚くしていくことに努め、実行に移している事実も承知していますし、そうした療養病院を私は高く評価しています。とはいえ、医師配置基準の設定なしに高度急性期後方機能を求めることには無理があるのではないでしょうか。
 しかも療養病床に転院させる場合の在宅復帰率算定対象は「1カ月以上入院させた患者」とされています。日本慢性期医療協会(武久洋三会長)がこれに対して強い異議を唱えています。事の当否とは別に、家族等が入院期間が1カ月を超えると長期入院を期待する方向に意識が流れていくのは否めない現実ではないでしょうか。また、同協会は1カ月以内で高率に退院させているのです。私はこの指摘は実にもっともだと思います。
 期待される機能分化と連携の推進ではなく、意図とは別に逆の方向に作用することも考えられるのではないかと思います。実際、一部の公的病院では病床稼働率の低下対策と相まって、一部病棟を地域包括ケア病棟に転換させる検討が始まっています。機能分化ではなく「院内完結主義」への逆戻りすら危惧されているのです。

 ※文中で紹介した石井理事長の講演は、同大会の報告集で紹介されています。特別講演当日拝聴させていただきましたが、救急医療のあり方など非常に示唆に富むものです。

【地域医療研究会全国大会報告集に関するお問い合わせ先】
 地域医療研究会本部事務局=社会医療法人財団石心会本部  044-511-2266

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