あくまで診療実態と質の高さ求め
経営状況の厳しさ改善後景化特徴に

 「かかりつけ医」評価や在宅医療推進など個別具体的議論の渦中にある中医協。次回診療報酬改定をめぐる議論の特徴は、経営環境の厳しさに眼を向けるのではなく「重症度、医療・看護必要度」や「医療区分」「FIMなどに代表される診療実態と選択病棟類型の妥当性を問う所にあります。
 同時に、「働き方改革」推進による「タスク・シェアリング」、「タスク・シフティング」の推進を図ろうとしている事が特徴の一つでもあります。
 二つの議論の根底にあるものは地域包括ケアネットワークの推進であり、それを保証するチーム医療評価です。医療介護提供体制再編の推進から結果的に「時々入院、ほぼほぼ在宅(居宅)」の実現が見えてきます。前回同時改定がはっきりと示したように「診療(の質)」あるいは疾患を診るだけではなく退院・居宅生活に向けた意識・行動転換を求める動きに結び付ける性格が次回改定では一段と強まるのではないかと見ています。
 また、医療費抑制と国民自己負担へのコスト・シフティングによる財政問題の改善という拭い難い政治の影を見る事もできます。 

各病期について入院状態指標
実態の問題性を提起 

 この間の改定がそうであったように次回改定ではそれぞれの病期の病棟類型選択の妥当性を迫るものとして入院患者の状態について、次のように妥当性の判断を迫っています。

指標
 例えば重症度、医療・看護必要度については次のような問題提起がされました。

「急性期一般入院料1において、病床規模が小さいほど高齢で介護度が高い患者が多い事について、どのような要因が考えられるか」

 急性期入院料の対象病棟なのかどうか強く疑問とする内容である事は明らかです。
ただし、ここには地方であればあるほど病床規模は小さくなると共に多機能型入院医療の機能を持たなくてはならない実態に対する理解が不足していると思います。とはいえ、診療実態が医療なのか介護なのか、急性期なのか回復期なのか、あるいは軽症急性期と高次急性期とを機能分担した医療介護提供体制へと再編していきたい政策動向も見え隠れしているように思います。

 こうした議論に対してしばしば感じるのですが患者・家族は軽症なのか重症なのかを的確に自己判断できるとは限りません。

 例えば数年前北海道のある都市でこんな事例が多発しました。

 在宅生活を続けてきた高齢者が「少し食欲が落ちた」などを主訴にセンター病院を受診したところ「がん末期。当院でできることはありません」の一言で片づけられ自分たちでどこか入院先を見つけるよう「アドバイス」され1枚の紹介状を手渡された事例が相次いだのです。    

 これは「あらかじめの軽症、重症判断の怖さ」を教えています。
 そのような事も踏まえながら今月22日に弊社主催で開催しますマネジメントスキルアップ研修会の準備を進めています。率直に言って次回改定は限られた財源の中で機能分化・連携を大切にし、尚且つ救急医療対応する医療機関などに財源が少しでも回るよう苦心している政策担当者の意向も感じています。今後の医療機関のあり方に問題意識を置きながら直前の中医協議論なども反映させたいと思います。

jpg-0002

 

 案内書はこちら



2019
1112

株式会社メディウェル顧問 古川 俊弘