livedoor●行政ウオッチ
2009年10月30日
1ヶ月ぶりの中医協が今日（30日）開催されました。
この間、話題となったのは中医協議論ではなく委員選任問題でした。
医療界の期待とは異なる話題のズレは、とうとう日本医師会に籍を置く3人の委員が選任されない、つまり日医外しという形で幕引きとなりました。
日医の政治力低下や同様の観測記事が紙面をにぎわし、かえって今必要とされる医療政策は何かの問題は脇にいってしまった観があります。
この結果、新任の委員は民主党医療政策の支持者あるいは理解者であるかのようなイメージをもって登場することにもなったのではないでしょうか。
これは新任の先生方にとっても不幸なことです。
医系技官、日医といったシンボルに
全ての問題の根源説明手法は危険
さて気にかかるのは、次の傾向です。
医系技官あるいは日医という形で極めて特定したシンボルに、すべての問題の根源があるかのように説明していく論法です。
その結果、この間、政治力の衰退を、むしろマスコミからも揶揄されてきた日医は医療崩壊の全ての責任者に「祭り上げられ」、医系技官は少なくとも医療にまつわる全ての厚生労働行政の膿を垂れ流してきた根源であるかのようになっています。
何よりも、ここまで問題を狭く提示する結果、[諸悪の根源として一身に体現させられた存在の排除と、それに代わって、気持ちの同じもの同士につくりかえると全て解決につながる]という政治感覚が勢いを増します。
私たちは、ごく最近、「お友達内閣」の弊害を知る政治体験を全国民的にしたはずです。
また、こうした政治手法は、小泉政権のよくしたところではなかったでしょうか。
政治の象徴化は、政策の成熟さを必ずしも意味しません。
その意味で今回の日医外しという選択は、褒められたものではありません。
政策転換のサプライズを与えるということで合理化できる代物でもありません。
「形を変えた小泉路線」というのもうがちすぎではないかもしれません。
何故なら、民主党医療政策の現在主流となっている人たちの中には、混合診療解禁などの提唱者も少なくないからです。
医療政策について、この間、表舞台から退いた新自由主義施策が民主党政権下で実現するという思いがけないこともあるかもしれません。
われわれが期待するのは、シームレスな診療の流れを適切に支え保障していくことであり、そうした方向性が見えるような政策の方向性と議論です。
政争の場を期待しているわけではありません。
2009年10月01日
中医協診療報酬基本問題小委員会（委員長・遠藤久雄学習院大学教授）が9月30日都内で開かれた。
この日の議題は、周産期・救急等について。
次回診療報酬改定に向けた具体的項目がやっと議題として取り上げられた第一回目の「歴史的日」となった。
とはいえ「主要改定検討項目案」が示されたわけではなく、次回小委員会の開催日時も未定。
先行きの日程の見通しも定かではない中での議論のスタートとなった。
周産期医療体制の確保の論点として事務局がたたき台として用意したのは５項目。
増加するハイリスク児に対応するため、さらに整備が必要とされたNICU評価、産科合併症以外の合併症（基礎疾患を指している：筆者注）を有する妊婦受け入れなどをどう考えるかが示された。特にNICUの退室患者が円滑に移行できるような体制評価についての論点には支払い側委員からも賛意を示す意見が出されるなど現状の問題点に対する理解が進んだことを証明する議論のやりとりも。
救急では円滑な救急医療体制を構築するための救急医療機関への支援として、３つの論点が出された。
地域の搬送・受入ルールにしたがって救急搬送を積極的に受け入れる医療機関の評価、「出口の問題」を解消するため、医療機関の役割に応じた患者紹介等の評価、救急搬送受け入れ実績等に応じた評価がそれだ。
周産期・救急それぞれに共通する課題として急性期の後方病室、後方支援機能への流れと体制づくりがはっきりと打ち出されたことは注目して良いところだ。
論点については、基本的に了承することで全体の合意がみられた。
医療部会・医療保険部会の議論の進展への
不満背景に中医協のあり方に言及
具体的議論がようやく始まったこともあってか、今回の小委員会の特徴は、中医協のあり方、役割に対する不満や閉塞感が各委員から出されたことだ。
「診療報酬だけでは解決できない問題も多い。医療部会、医療保険部会の両部会が医療提供体制などについて問題点をはっきりさせて、診療報酬点数で対応できる視点から中医協は議論せよという提示をされるのが筋ではないのか。しかし両部会ともに（きちんと）機能していないのではないか」（西澤寛俊委員）という指摘は、その代表。支払い側の小島茂委員からも「前回改定でNICUはそれなりに評価した。（しかし）現実は厳しいデータが示されている。診療報酬だけでは改善に限界があることを示している。両部会で基本方針を議論する必要がある」と同調する意見が出されている。
これは中医協の役割の見直しがされたことと相まって重要な指摘だ。
こうした地についた議論が具体的現実を見据えた中で進むことこそ期待されている。
そうした小委員会の問題意識も反映してか、事務局を代表して論点などの説明にあたった佐藤敏信厚生労働省保険局医療課長の説明も、制度とその運営、補助金そして診療報酬で対応できるもの、それぞれ役割があるという問題意識にたった説明となっている。
周産期、救急ともに佐藤課長は、主な施策を制度上の措置、予算上の措置（つまり補助金）、診療報酬上の措置というように整理、それぞれの対応する施策と役割は異なることを留意した資料を用意、説明している。
これが当日の小委員会の議論の大きな特徴だ。
一部マスコミで提案された「中医協委員の差し替え」を政権交代の御旗の下で振り回す議論よりも、一見、迂遠に見えるこうした議論の進展に期待したい。
点数の上げ下げや付け替えといった議論に終始するだけでは何も事態の改善が進まないことに対する共通の問題意識が形成されたと判断されるためだ。
異例の委員長提案でヒアリング実施へ
また、この日の小委員会では遠藤委員長から予定にない「異例」の委員長提案がされた。
周産期と救急に絞り関係者からヒアリングを行いたいというのが提案の趣旨だ。
秋田県、北海道網走市などを訪問、他に振り替えようのない地域医療環境の中で「最後の砦」として機能している臨床現場の声を紹介し、数字上は低い照会件数で患者受け入れをしている地域実態の大変さと理解を訴えた竹嶋康弘委員（日本医師会副会長）らの発言に刺激されたものであることは間違いない。
委員長提案は一号側、二号側、公益委員のいずれからも了承され、人選など委員長一任として実施することで合意をみた。
中医協とは何か。
そのあり方と果たすべき役割という問題意識を一方で掲げつつ、極く限られた時間という制約の中で次回改定に向けどれだけ掘り下げた議論が進むのか。
医療提供体制の将来といった視野をも期待される中での具体的議論の第一歩が始まった。
なお当日の小委員会の詳報は、メディウェル通信クラヴィス10月10日号に掲載します。
2009年09月25日
「今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会」が17日、都内で開かれ、「精神保健医療福祉の更なる改革に向けて」（報告書）をまとめました。
同検討会は、「入院医療中心から地域生活中心へ」という基本理念を打ち出すとともに、約７万人の入院患者削減を打ち出し話題を呼んだ2004年9月策定の「精神保健医療福祉の改革ビジョン」が中間点となる５年間が経過したことを受けて、その検証と後期５年間の取り組みをはっきりさせることを目的に発足したものです。
昨年4月以来、異例ともいえる24回の話し合いを重ねた結果がまとめられています。
報告書は、改革ビジョンの基本理念を引き継ぎ、後期5年間の重点施策群について、次の4点を柱とした施策を講ずるべきと提案しています。
柱とすべき4つとは、
1 精神保健医療体系の再構築
2 精神医療の質の向上
3 地域生活支援体制の強化
4 普及啓発の重点的実施 。
具体的には、人員の充実を促すこと等を通じた精神保健医療の水準の向上、精神医療提供体制の入院医療中心から地域で支える体制への再編の必要などを強調しています。
そのために医療機関等が訪問診療、訪問看護等の機能を充実促進していくための方策の検討、病期や疾患等に応じた医療機能のあり方を明示したうえで、将来的な病床の機能分化や地域における精神医療提供体制の姿を提示するとしている点が注目されるところです。
ここで注目すべきは、病期と疾患という二つの方向から精神医療提供体制のあり方を考えていることです。
病期（急性期、回復期、療養期）と疾患の特性に対応した機能分化と、メリハリをつけた医療提供と支援体制の整備という考えが強く示唆されています。
統合失調症、認知症、身体合併症を
特に入院医療の重点的対応領域に
こうした視点から入院医療について、統合失調症、認知症と高齢化の進行等に伴いニーズが高まっている身体合併症を、特に重点的に対応すべき領域と位置づけ「入院医療の再編・重点化を進める」考えを報告書は打ち出しています。
その際、疾患に応じた将来的な入院患者数の目標の設定等を行い、病床の必要数を明確化することを提案しています。
具体的には、改革ビジョンが打ち出した約7万床相当の病床削減の目標値を引き続き掲げるとした上で、次の考えを示しました。
統合失調症については入院期間の短期化が進んでいることを背景に、入院患者数を約15万人（平成17年患者調査時点19.6万人）とすること、認知症に関する目標値について平成23年度までに具体化することを明記しています。
入院患者数の目標値の設定と関連して、精神病床・介護保険施設等の入院・入所機能のあり方や、介護保険施設等の生活の場の確保、介護保険サービスの機能の充実を含めた認知症に係る体制の全体像について検討を行うことを提案しています。
入院患者の退院後の受け皿の整備抜きには、病床数削減を図ることには無理があるためです。
精神医療についても医療保険と介護保険の組み合わせによる対応を図る考えをはっきりと示していることは注目すべき点です。
重症度に応じた評価の導入検討を提案
今後の入院医療の診療報酬上の評価という視点から注目されるのは、「重症度に応じた評価を行う体系の導入について検討すべき」と明記したことです。
即断はできませんが、精神医療領域でも進んでいるケースミックス評価の研究を受けた診療報酬評価の新たな方向性を示唆するものといえます。
新たな方向性を示唆する内容に富んだ報告書ですが、問題も残ります。
地域の受け入れ体制整備を強調しているものの、具体的な地域の受け皿体制、特に既に症状が寛解している長期入院患者群の地域受け皿整備についての具体的言及は乏しいことなどがそれです。
とりわけ病棟をどう地域生活施設群等へ転換支援していくのか、そこに踏み込めない以上、実際の精神病床削減が進むかどうか疑問の残るところといっては酷でしょうか。
入院医療にしても、人員基準一般の充実に留まっており、現状の経過措置の見直しを提起しているものの、医療法あるいは診療報酬上の手厚い人員配置基準の設定と評価までに踏み込むものとはなっていないのは心残りです。
2009年08月24日
8月22日と23日の2日間にわたって地域医療研究会全国大会2009（夏川周介大会長・佐久総合病院院長）が長野市で行われました。その冒頭の記念講演を金子勝慶応義塾大学経済学部教授が行いました。
金子教授は、構造改革の失敗により年収200万円以下層の人数が1000万人を超えたことなどから、国民健康保険滞納世帯数が480万世帯で10年前の約1.6倍になっていることで医療保険自体が崩壊の危機に瀕していると指摘しています。また医療の質から医療制度が考えられなければならないのに、平均在院日数の短縮が上位の入院基本料算定につながるなど“悪しき”インセンティブの問題だと批判しています。また都市部での研修医の偏在など医師充足の問題点などを列挙しました。当然これらは地域医療に関連することとは言え、地域医療に限局されないマクロ的議論が展開されました。
つまり地域医療問題の解決は、マクロ的な視点なくしては考えられないということではないでしょうか。今研究会では行政官や研究者による、地域医療というよりは医療保険制度全般に関連する講演やシンポジウムが目立ちました。
例えば『これからの医療保障制度はどうなるのか？』と題して分科会も行われましたが、その中でもコーディネーターの松本文六地域医療研究会代表世話人（社会医療法人財団天心堂理事長）は、「本来入院基本料などはホスピタルフィーを中心に考えなければならないのに、看護師数の数によって決定されているというものになっている」と指摘し、また「『入院時医学管理加算』を算定している病院は、全国約8800病院のうち、140施設（2009年7月現在）しかない。例えば全身麻酔症例数年800件以上であることなどあまりにも大病院でしか算定できない条件を設定しているため」と診療報酬の問題点を列記し、次回診療報酬改定での改善を求めています。
シンポジストの高橋泰国際医療福祉大学医療福祉医療経営管理学科学科長・教授は、診療報酬全体の流れとして「医療制度はマクロに見れば、『病床削減と機能分化』の方向に向かって流れており、その目的地は、急性期病床の密度を上げ、しっかりとした体制で急性期医療が実施できる体制の確立と、連携・往診を中心とした地域医療を守る体制を築くことになるだろう」とこの点を見逃してはならないと強調しました。
堤大阪大学教授
ファイナンスとサービス
同分科会のシンポジストの1人、堤修三大阪大学大学院人間科学研究科教授は、「医療費のファイナンスを公的に行う一方で、医療サービスの提供・利用を自由に委ねることは可能か、イギリスはNHS（ National Health Service：国営医療制度）創設と同時に、篤志病院を公営化している。ドイツ・フランスなども公的医療保険の下で入院医療は公的病院中心。ドイツにおける保険医の地域別・診療科別開業規制・過剰過少地域における報酬の増減がある。しかし日本は国民皆保険（強制加入）でありながら、医療機関の自由開業制・標榜科の自由選択制、患者の医療機関選択の自由を基本的に保障。私的病院のウエイトも大きい」と指摘しています。
そのため医療費のファイナンスの仕組みをどう維持していくかと同時に、医療サービスの内容に関する問題にどう対応していくかが重要だとしています。※堤教授は実際に医療とファイナンスとサービスに関しての具体的なモデルケースを提示していますが、ここでは割愛します（メディウェル通信クラヴィス308号で掲載予定）。
また後期高齢者医療制度に関しても、昨今のヒステリックな批判ではなく、制度のそのものの不備を指摘しています。「後期高齢者医療は、実額表示の保険料・基礎年金からの天引きなどによる保険料引き上げの困難、後期高齢者支援金（74歳以下の保険料）の増額への抵抗、公費負担に対する財政制約により、給付抑制圧力の大きい制度構造。長期的な診療報酬抑制のおそれが強い」と指摘しています。後期高齢者医療は、リスクの高い者（例えば暴走族だけを集めてバイク保険をつくるようなもの）を保険集団として集めている、さらに世帯単位の二元体系に個人単位の一元化された制度を乗せる無理のある制度設計だということです。
ざっと今回の地域医療研究会全国大会2009の傾向を粗々に辿ってきましたが、地域医療に関する研究会に関する有益な発表がある一方、次回改定や医療制度全般に関わるマクロ的議論が活発に行われました。おそらく今回の衆議院選挙による政権交代が現実味を帯びるなか、医療制度の劇的な変革が行われる期待が反映されたのではないでしょうか。その象徴的な出来事として、今研究会では様々な場面で民主党のマニフェストが引用されていたにもかかわらず、自民党のマニフェストの引用がほとんど見受けられなかったことが挙げられます。政権交代の可能性の高まりが研究会にも影響を与えているのかもしれません。
【コンサルティング事業部 関原】
2009年08月20日
各地で『介護職員処遇改善交付金事業者説明会』が開催されています。介護職員処遇改善交付金に関して、介護職員に一律に15,000円が支給されるとの報道がされていました。しかしこれは誤りでサービスごとの交付率を算出する際の指数が一人歩きしたようです。交付率の算定方法は下記の通りで、確かに15,000円の数字が踊っています。しかし実際の交付金の算出方法は、『介護報酬総額×サービス毎に定める交付率』となります。
当該サービスの交付率＝
[当該サービスの介護職員数(常勤換算)(全国計)×15,000円×12ヶ月]÷当該サービスの総費用額(全国計)
事業所・サービスによって
交付金額は様々
かなり単純化しますが具体的に例を示して算出してみましょう。例えば訪問介護サービスを行っていた場合に、その1月の介護報酬総額が400万円で、それに関わる介護スタッフが4名とします。すると交付金は、400万円（介護報酬総額）×4.0％（サービス毎に定める交付率）となり、16万円の交付金を受けることができます。単純計算ですが介護スタッフ1名当たりの交付金額は4名で割ることになり、4万円となります。もし交付金のすべてを給与に反映させるのであれば、1名当たり4万円の給与アップになる計算です。
繰り返しになりますが、当然交付率は各サービスによって異なりますし、また介護報酬総額に比較して介護スタッフが相対的に多い少ないと様々でしょう。そのためそれぞれの事業所により1名当たりの交付金のバラつきがあることになります。
| 【サービス別交付率】 | |
| (介護予防)訪問介護・夜間対応型訪問介護 |
4,0% |
| (介護予防)訪問入浴介護 |
1.8% |
| (介護予防)通所介護 |
1.9% |
| (介護予防)通所リハビリテーション |
1.7% |
| (介護予防)特定施設入居者生活介護 ・地域密着型特定施設入居者生活介護 |
3.0% |
| (介護予防)認知症対応型通所介護 |
2.9% |
| (介護予防)小規模多機能型居宅介護 |
4,2% |
| (介護予防)認知症対応型共同生活介護 |
3.9% |
| 介護福祉施設サービス・(介護予防)短期入所生活介護・地域密着型介護老人福祉施設 |
2.5% |
| 介護保健施設サービス・(介護予防)短期入所療養介護(老健) |
1.5% |
| 介護療養施設サービス・(介護予防)短期入所療養介護(病院等) |
1.1% |
| 【助成対象外】 (介護予防)訪問看護・居宅介護支援・(介護予防)福祉用具貸与・介護予防支援・(介護予防)訪問リハビリテーション・(介護予防)居宅療養管理指導 |
0% |
【コンサルティング事業部 関原】
2009年08月03日
この３年間の国保財政が黒字に転換。2008年度は単年度決算で32億円の黒字を計上した。こう紹介すると医療関係者や自治体関係者の多くは驚かれるはずです。
自治体名は、札幌市。道都として知られる人口約190万人の大都市、札幌。
好況と収納率が極めて向上した結果の産物として諸手をあげて歓迎すべき数字でしょうか。残念ながら地方都市の多くがそうであるように札幌市も好況ではありません。むしろ経済不況の荒波の渦中にあるといっていい状況です。では、どうして国保財政がこんなにも好転したのでしょうか？
誰もが当然、感じる疑問です。
軽症患者の利用減と重症患者増の同時進行
それを解くカギのひとつが札幌市の救急出動状況にあります。
この間、札幌市の救急出動状況には大きな変化がありました。
出動件数が７％も下がっています。
救急車搬送を必要としない軽症患者が特に減少しています。
全国的にタクシー代わりに救急車を利用するウォーキング・ペイシェントの増加が問題とされている中で、札幌市民の救急医療に対する高いモラリティあるいは広報活動の産物かも知れません。
ただし見逃せないのが、救急車で搬送される重症患者の増加です。
軽症患者の利用減と重症患者の救急車利用増加が同時進行しているのです。
このことをどう私たちは受け止めるべきなのか。
「ぎりぎりまで我慢し、どうしょうもなくなり搬送されるケースが増えている」（8月1日、札幌市医師会が主催した市民対話集会での医師の発言）。
これが医療現場の実感です。
受診抑制の進行は想像以上に深刻
受診抑制。
一体、どの程度、それが進んでいるのか。
札幌市医師会（山光進会長）が今年４月から６月にかけて実施した外来受診者・入院患者数等実態調査結果をまとめました。
「前年調査と比較すると日数で外来、入院ともに４〜５％の受診抑制が生じているのではないか」（中田康信札幌市医師会副会長）というのが、その結論です。
同医師会が主催した市民対話集会で診療所を経営する医師から次の事例が紹介されています。
国保加入の31歳男性。
日当収入と休むわけにはいかない状況から、最初は軽い風邪だったはずが外来受診した時点では肺炎。
急ぎ入院を必要とする状態にも関わらず、どうしても入院できない患者事情のため外来診療を実施。
その結果、自己負担金だけで４万円を超えるものになっています。
「軽い段階で受診していると自己負担も軽く済ませられたのに」という臍（ほぞ）をかむ思いの医師の発言に問題が凝縮されています。
国保財政の黒字転換と、救急車利用患者の減少と重症化の進行。
それを説明するのは受診抑制であり、自己負担金の重さでした。
医師の立ち去りによる医療崩壊の進行ばかりでなく、受診抑制という名の医療空洞化が進行していることも見据える必要があるのではないか。
次回診療報酬改定の議論の本格的開始を前に、その思いを強くしています。
なお、札幌市医師会が実施した外来受診者・入院患者数等実態調査結果については、「札医通信」NO．503（21.7.20）に詳細なデータを含め紹介されています。
参照していただければ幸いです。
問い合わせは、札幌市医師会まで。 ��011−611−4181
2009年07月16日
「配置基準通りではとても対応できない−」。
そうした叫びが臨床現場から上がっています。
医療必要度の高い患者増を背景に医療療養病床を有する病院の間で高まっている声です。
実際、弊社がコンサルティング業務を担当している関東圏内の病院では、患者の医療必要度の高まりに対応した看護職員の増員を図った結果、医療療養病棟だけをみると一般病棟の13対1に匹敵するような看護職員配置になっているほどです。
この病院のケースは、大学病院からの回復期リハビリ病棟紹介を前提とした早期の患者転院が増えているため「病態管理を重視した対応が必要となっている」など特別な要因も作用していることも見逃せません。このため一般病棟に転換することが新たな検討課題となっています。
また、医療区分2・3患者の比率が当初から高かった病院では、医療区分2・3の患者比率が8割どころか9割を超えたというケースもいまや珍しくないように感じています。
冒頭に紹介した声は、そうした病棟・病院からの切実な叫びです。
救急医療や（高次）急性期病院の過酷な労働環境がしばしば取り上げられます。
それはまったくその通りなのです。
そして医療界総体として理解してほしいのは、それは長期療養の現場においても同様の問題となっている事実です。
「慢性期医療なくして急性期医療は成り立たない」。
その認識と共感こそがいまや必要とされています。
「いまや持ち出しのケースが増えている」
「最近、呼吸不全の患者さんが増えてきて、費用の持ち出しになっている。またパイピング設備の必要に迫られているが、新規投資を回収できるかどうか」（北海道内の病院管理部長）というように経営面からの不安ともセットとなっています。
ややもすると「高収益体質」と片付けられがちな療養病床。
実態は療養病床再編と連動した病棟単位から個人状態に着目した包括点数への転換と実質上の点数引き下げにより経営体質が厳しくなってきているのも事実です。
日本慢性期医療協会は
人員基準引き上げこそ要望を
そうした中で見過ごすことのできないのが最近の日本慢性期医療協会の主張です。
同協会は、療養病床が救急医療対応をしていると指摘し高次急性期病院と療養病床の2類型で対応できるという主張を強めています。
療養病床を有する医療機関が救急対応の一部を担当していることは事実でしょう。
医療資源の限られる地方ではなおさらともいえます。
だからといって現在の医療療養病床の20対1かつ20対1人員基準を前提として急性期病院の後方機能を担当できると誤解されるような主張はすべきではありません。
それで救急対応もできるというのなら、救急対応を象徴として進行する「医療崩壊」とは「医療従事者の怠慢」と誤解されかねないものにもなりかねません。
医療費抑制の口実を与えかねないことを強く危惧するものです。
急性期、亜急性期・回復期、そして療養の各病期に対応した診療機能評価を医療保険で“適切に”させることこそが必要です。
この間の2回の診療報酬改定は、急性期と亜急性期・回復期までを医療保険の対象とする方向を示唆するような内容となっています。
だからこそ各病期の役割をはっきりと主張することが、今の医療界には必要です。
そして医療現場の実態を考えるなら日本慢性期医療協会は、少なくとも次回改定に向けて15対1看護職員および看護補助者加算の創設こそ先頭にたって主張すべきではないでしょうか。
筆者はその思いを強くしています。
2009年07月14日
次回診療報酬改定に向けて中川俊男日本医師会常任理事（中医協委員）は11日札幌市内で講演し、財務省などの間に低率引き上げの相場感をつくろうとする動きがあると強くけん制、1%台の引き上げで矛をおさめようとする動きに釘を刺し注目された。
中川常任理事は、講演の中でこの間の医療崩壊を招いた原因が2001年度をゼロとすると2006年度までの5年間で社会保障費の国庫支出だけであるべき国庫支出の自然増が3.3兆円削減されていることに起因していると指摘。こうした医療費抑制政策にあることを重ねて強調、低率改定ではまったく医療崩壊に歯止めをかけることすら期待できないとして医療界がそうした相場感づくりに乗せられないよう警鐘を発した。
いわゆる低率改定の動きは、7月1日に閣議了解された来年度予算の概算要求基本方針で、自然増以外の診療報酬改定財源などは、社会保障自体の自然増を削って捻出するしかないとされたことに起因する。
つまり公共事業など他の財源の無駄を排除し、社会保障財源に充当しようというわけではないという考え方。節約分として与謝野馨財務相が1,000億円を超えるという財務省の皮算用を示したため、診療報酬改定に向けた財源は国庫負担1,000億円という観測がまことしやかに一部から喧伝されている。
仮に改定に向けた国庫負担財源が1,000億円とすると、医療費ベースでは4,000億円程度に留まる。
医科医療費は推計25兆円。
4,000億円の全てが仮に医科医療費に振り向けられたとしても1.6%の引き上げにしかならない。
中川常任理事の発言は、その点を強く危惧するものだ。
話にならない議論と一蹴するとともに改めて日医の主張する大幅プラス改定の必要性について理解を求めた。
外来患者一部負担割合引き下げと
診療報酬の大幅改定の必要強調
▲中川俊男日本医師会常任理事
さらに中川常任理事は、2008年度改定により診療所経営が悪化しており、わずかな事業環境の変化にも耐えられなくなっていると強調。医療費抑制政策と医師不足による救急医療の受け入れ困難が進行している事態の改善を急ぐ必要を具体的に示し、国民皆保険を守るために「外来における患者一部負担の割合の引き下げと、診療報酬の大幅な引き上げが急務」と呼びかけ先に日本医師会が取りまとめた緊急提言に理解を求めた。
なお、中川常任理事の講演は、日本の医療を守る道民協議会総会で「わが国の医療絵の現状と日本医師会の取り組み」をテーマに行なわれたものだ。
2009年07月09日
「少しでも手厚い体制をとることで患者の退院支援や療養環境の向上を実現していきたい」そうした精神医療現場の声を背景に、精神病棟入院基本料13対1の創設を望む声が高まっています。
次回診療報酬改定に向けた議論の本格的開始を前に、6月18日に開かれた「今後の精神保健医療福祉のあり方等に関する検討会」で委員の中から相次いで13対1創設を強く希望する意見が出されました。
追いかけるように日本看護協会も次回改定に向けた要望の項目のひとつに精神病棟入院基本料13対1の創設を盛り込み、その実現に強い意欲を示しています。
「どうして13対1なのか？」。
怪訝に思われる医療関係者も少なくないと思います。
実は、3年前の診療報酬改定のおり、一般医科と異なり精神病棟入院基本料では13対1類型は設けられませんでした。
このため精神医療の現場では15対1から人員体制を手厚くしてランクアップしようとするといきなり10対1までジャンプするか、13対1の看護職員配置を要件の1つとする『精神科急性期治療病棟1』を選択する以外ありません。
前者は、必要とする人員増が多すぎ現実に精神病院を経営する立場からは選択不可能なものです。
むしろ門前払いの意味が強いとさえいえます。
後者も、要件規定などハードルの高さがあり精神病床全体の1割にも満たないのが現状です。
急性期と慢性期担当医療機関を明確に分けたいという当時の厚生労働省関係者の意向があり、実は一般病棟入院基本料でも13対1を見送ろうという動きがあったと病院団体関係者の一人は、3年前の改定をめぐる舞台裏を解説しています。
ただし担当者の交代とともに一般病棟入院基本料13対1廃止の声は、今ではまったく聞こえてきません。
13対1入院基本料を精神病棟において創設することに何の問題もありません。
実効性持つには
減算規定など復活も必要
精神病棟入院基本料13対1の創設に実効性を持たせるためには、実は2006年度改定に伴い廃止された減算規定の復活などが必要となります。
現行の規定では、13対1を届け出るための条件の一つに、看護師構成比率7割以上があります。
また、夜勤時間帯に勤務する看護職員は複数であるばかりでなく必ず1人看護師であることを求められます。
詳細な説明は割愛しますが、この結果、看護師構成比率7割をクリアーできないと13対1の届出はできないことになります。
15対1の場合の看護師構成比率は4割以上でいいとされています。
全体の看護職員数を増やすばかりでなく看護師構成比率を際立って高くすることは、至難のわざです。
手厚い看護体制の実現を支援していくためにも以前あった看護師構成比率7割未満4割以上の減算規定の復活、さらには夜勤帯看護師配置ができない場合の減算創設などと組み合わせた施策の実行を期待したいものです。
日本精神科病院協会を先頭にした精神医療関係者の総意を結集した実現への取り組みを期待しています。
2009年05月29日
5月25日都内で日赤振興会が「これからの介護政策―介護報酬改定を踏まえて介護政策の進むべき道」と題した講演会を開催しました。
その中で宮島俊彦厚生労働省老健局長が講演を行い、政府の経済危機対策に盛り込まれている『介護職員処遇改善交付金』(仮称)について、注目すべき発言を行いました。それはこの交付金に関する各介護事業所の取り扱いに関してで、「ボーナスなどの手当ではなく、本給に組み込んでほしい」とわざわざ述べたことです。
この交付金は介護報酬とは別に賃金上乗せ分として交付されるもので、職員1人当たり1万5000円相当の補助を行い、計画では、2011年度末に終了することになっています。
背景には、今回の介護報酬改定3.0％アップでは、当初政府が目指していた介護従事者への賃金2万円アップには遠く及ばないことが明らかになったことによります。しかも金融危機に端を発する経済不況の影響で介護従事者の確保が容易になりつつあるといっても、講演会で示された資料によると、産業全体の平均賃金に比較して介護従事者の賃金が年間ベースで30〜40万円ほど低く、さらに4人に3人が数年で介護現場から離れる現状に対する危機感があります。
交付金の本給組み込みが
次回改定アップにつながる？
なぜ宮島老健局長は、交付金の取り扱いに注文をつけたのでしょうか。それは介護従事者の職場環境の改善を一時的なものではなく、永続的に行わなければならないとの思いがあります。例えば、今回の交付金が本給扱いでなく、ボーナスとして扱われ、交付金の政策が終了したと同時に賃金が元の水準に逆戻りするのであれば、継続的な介護従事者確保につながりません。
そこで今回の踏み込んだ発言になりました。さらに宮島老健局長は、もし今回の交付金がボーナス扱いになり、一時的なものとして扱われるのであれば、本来の趣旨からはずれるとし、次の介護報酬改定も介護従事者の職場環境の改善こそが最重要課題と指摘しています。その上で次回、次々回の介護報酬改定に関して、介護従事者の職場環境の改善が見込まれないのであれば、アップさせる根拠を失うとまで述べています。
簡単に言いますと、『交付金分を本給に組み込まなければ、次回以降の介護報酬のプラス改定はない』ということではないでしょうか。良かれ悪しかれ各介護事業所はこの点を十分に考慮しながら、交付金の扱いを考えなければならないでしょう。
※詳細に関しては6月10日発行のメディウェル通信クラヴィスで解説しています。
【コンサルティング事業部 関原京輔】
