livedoor●病院Q&A
2009年04月10日
北海道のある病院から質問を受けました。同院は一般病床（120床）を有し、10対１入院基本料を算定しています。最近まで平均在院日数の対象患者から生活保護単独の患者を除外し、昨年までそれを社会保険事務局も認めていたといいます。しかし北海道厚生局に管轄が移ってから除外は認められないとの指導を受けたとのことです。同院地域は生活保護受給者が多く、もし除外規定が認められなければ入院基本料のランクダウンもあり得ます。そこで困惑して編集部に相談に来たという次第です。
厚生局は除外規定を認めず
北海道では、近年平均在院日数の対象患者から生活保護単独の患者を除外することが認められてきました。しかしこれは全国一律に除外が認められてきたことを意味していません。というのも各都道府県によりその判断がまちまちだからです。ですが平均在院日数の対象患者から生活保護単独の患者を除外することは、全国的な傾向で大勢を占めていました。このように全国的な統一見解なり、通知なりがなかった状況なのです。
全国保険医団体連合会の見解
この件に関しては、北海道厚生局の判断として除外は認めないという解釈が出ておりますので、全国保険医団体連合会に確認してみました。
全国保険医団体連合会に確認した理由は『全国保険医団体連合会 保険診療の手引き』（08年4月版）に除外規定が明記されているからです。平均在院日数の除外規定に関して次の記述があります。『平均在院日数については、病棟の種別ごとに、保険診療に係る入院患者を基礎に計算する。ただし労災や自賠責、生活保護単独、人間ドック利用者や正常な妊産婦、新生児などの自費患者は、すべて除外して‥‥計算する』
その根拠に関して担当者に確認を取りました。その根拠は次のようになります。
『医科点数表の解釈』（平成20年4月版）のP913に記載されている第五の病院の入院基本料の施設基準等の通則（4）『次に掲げる施設基準等のうち平均在院日数に関する基準については、病棟の種別ごとに、保険診療に係る入院患者（別表第二に掲げる患者を除く。）を基礎に計算するものであること。』
つまり『保険診療に係る入院患者を基礎に計算するものであること』と記載されているので、保険診療外の患者は除外すると解釈されるのです。当然生活保護単独の患者は公費扱いになるので、本来なら除外は認められるはずです。しかし平均在院日数の対象患者から生活保護単独の患者を除外するとは明記されていないことも事実です。このようにはっきりしていない曖昧な規定であるところに様々な解釈の生まれる余地があるように思います。早急に現場に混乱をもたらさない統一ルールが待たれるのではないでしょうか。それまでは現行ルールを踏襲することが望まれます。
【コンサルティング事業部 関原】
2009年03月13日
編集部にある病院事務長から質問をいただきました。それは看護部長と介護療養病床のケアマネジャーを兼任できるかどうかというものです。
その事務長の病院は、現在介護療養病棟60床と医療療養病床60床の120床を有しています。介護療養病棟では介護支援専門員（以下ケアマネジャー）が必要ですから、当病棟看護師長がケアマネ資格を有していたので人員配置基準はクリアできていました。しかしその看護師長が突然退職してしまったのです。そこで看護部長もケアマネジャーの資格を有していたため、これで人員配置基準をクリアしようとしました。しかし看護部長は基本的に全病棟看護を統括・管理する立場にあります。そこで事務長は「介護療養病床の人員配置基準に組み込むことはできないのではないか」と心配したわけです。
結論から言いますと、看護部長が介護療養病床のケアマネジャーを兼務しても問題ありません。しかしながら早急の人員手当てが望まれるところです。
まず介護療養病床のケアマネジャーの人員配置基準の抜粋を見てみます。
【介護療養病床のケアマネジャーの人員配置基準】
�。洩尚幣綯屬い討い襪�。（療養病床に係る病棟[専ら要介護者を入院させる部分に限る]における入院患者の数が100又はその端数を増すごとに１を標準とする。）
��介護支援専門員は、専らその職務に従事する常勤の者であるか。
但し、入院患者の処遇に支障が無い場合は、当該施設の他の業務に従事することができるものとする。
�，脇�院患者に対するケアマネジャーの必要人員を記してあります。これによりますと100床ごとに1名ケアマネジャーが必要になりますので、質問者の病院は介護療養病床が60床ですのでこの点はクリアしています。問題は�△良�分でしょう。特に赤字部分が問題となります。介護療養病のケアマネジャーは、“専従” “専任”どちらでもかまいません。当該病院は看護部長も兼任しているということなので専任にあたり、施設基準上は問題がないことになります。
しかし重要なのは同文の『入院患者の処遇に支障が無い場合』という条件です。実際に看護部長が介護療養病床のケアマネジャーを兼務して、病院全体の看護の統括・管理が可能かどうか非常に疑問です。もしすべての業務を行うのであればかなりの激務となるでしょう。当該病院を管轄する都道府県の介護保険課も同様の意見で、「施設基準上は問題ないかもしれないが、好ましいものとは言えない。手当てのつき次第ケアマネジャーを補充すべき」と述べています。
看護部長兼任のケアマネジャーの件は、あくまでも一時的な措置とするべきです。
【コンサルティング事業部 関原】
2009年02月13日
今回の介護報酬改定では、介護療養型老人保健施設いわゆる転換型老健の基本点数が上がったことなどから、介護・医療療養病床を有する少なからずの医療機関が転換の再検討を行っているようです。
まさにその再検討を行っている、札幌市のある病院の理事長から相談を受けました。「当院は現在診療所に併設するかたちでの介護老人保健施設の建設を検討している。そこで管理者（医師）の人員配置、具体的に言えば介護老人保健施設の管理者を診療所の医師としてカウントできるのか教えてほしい。また老健の管理者と病院理事長（開設者）を兼任は認められるのだろうか」とのことでした。
老健管理者を診療所医師として
カウント可能
そこで北海道道庁及び札幌市役所のいくつかの関係課に疑義照会を行いました。
この件に関しては、『病院又は診療所と介護老人保健施設等との併設について』（平成19年７月30日 医政発第0730001号／老発第0730001号）の『４．人員について』に類推できる事項が記載されています。
【４．人員について】
（１） 従業員数の算定に当たっては、それぞれの施設における勤務実態に応じて按分すること。ただし、管理者が常勤を要件とする場合については、病院又は診療所と併設する介護老人保健施設等の管理者を兼ねている場合にあっては、当該者を常勤とみなして差し支えないこと。
ここで規定されているのは、病院又は診療所の管理者についての回答です。つまり病院の管理者が常勤換算できるというものです。この規定を類推するかたちで、診療所と老健が同一施設と解釈して、老健の管理者が併設施設の診療所の医師として診療することができるというものです。この解釈はかなり困難のような気もしますが、この質問に関しては、このようにしか判断できないということです。
そのためさらに札幌市介護保険課に確認してみました。
担当官は“合理的な証拠”がある場合には、介護老人保健施設の管理者を併設診療所の医師としてカウントすることが認められるとしています。その際の合理的な証拠というのは、『職務規定』による明文化や『勤務表』のことです。例えば老健管理者が勤務時間の半分を老健で、また残りの半分の時間を診療所で勤務する場合には、例えば診療所では医師0.5人とカウントされるかもしれません。では老健での管理者の立場としてはどうなるかといえば、仮に月曜日に会議などによって職員に指示を与える、そして水曜日にその結果報告を受け改善指導を行い老健を運営していくなど、体系的な運営方法が確立されているということです。つまりこのような業務の流れが『職務規定』などにより明文化されているということです。さらに管理者がこの規定に従って勤務しているのかを証明する『勤務表』がきちんと存在する必要があります。
デイケアの
人員要件に注意
しかし留意しなければならないのは、例えばデイケアの施設基準で医師の人員要件がある場合があるので、この点も考慮しなければなりません。そうしなければデイケアなどでの減算を招く可能性があるので注意してください。
もう一つの質問である老健の管理者と病院理事長（開設者）の兼任に関しては、法律や通知により明文化されていません。つまり施設を所管する都道府県担当課の判断ということになります。この件に関しても確認しましたが、北海道においては現在認められているということです。実際に札幌市で老健の管理者と病院理事長（開設者）を兼任している例もあります。このような例は他県にもいくつか見られるそうなので、兼任を検討している医療機関は各市町村の介護保険課など担当課に確認することをお勧めします。
【コンサルティング事業部 関原】
2009年01月31日
ある病院理事長から、「病院の医師数標準の基準は年度平均か、直近1年平均か」という質問を受けました。というのも医師数標準（必要医師数）に関して、当該病院を管轄している厚生局から、「外来患者数と入院患者数の“直近1年間” を基準にして計算しなければならない」との指導を受けたというのです。今まで“年度”で医師数をカウントしていたのに、“直近1年間”と言われ驚いたそうです。というのも同院では、ここ3ヶ月ほど外来患者数・入院患者数ともに、昨年度比で大幅に増加しているからです。実際に精査していないものの、仮に“直近1年間”となれば、もう１人医師が必要になるかもしれないからです。そこで当編集部に相談が持ち込まれたわけです。
年度であって
直近1年間ではない
まず結論から言うと、“年度”であって“直近1年間”ではありません。
この点に関しては、『医療法施行規則第十九条第3項』に明記されています。以下に関係法文を記載します。
第十九条 法第二十一条第一項第一号 の規定による病院に置くべき医師、歯科医師、看護師その他の従業者の員数の標準は、次のとおりとする。
一医師 精神病床及び療養病床に係る病室の入院患者の数を三をもつて除した数と、精神病床及び療養病床に係る病室以外の病室の入院患者（歯科、矯正歯科、小児歯科及び歯科口腔外科の入院患者を除く。）の数と外来患者（歯科、矯正歯科、小児歯科及び歯科口腔外科の外来患者を除く。）の数を二・五（耳鼻いんこう科又は眼科については、五）をもつて除した数との和（以下この号において「特定数」という。）が五十二までは三とし、特定数が五十二を超える場合には当該特定数から五十二を減じた数を十六で除した数に三を加えた数
（以下割愛）
３第一項の入院患者、外来患者及び取扱処方せんの数は、前年度の平均値とする。ただし、新規開設又は再開の場合は、推定数による。
（最終改正：平成二〇年一一月二八日厚生労働省令第一六三号）
このように明確に法律上規定されています。医師数を決定する入院患者・外来患者数の平均値は、赤字で示しているように“前年度の平均値とする”と明記されています。よって直近1年間との解釈は誤りとなります。
社会保険事務所から
厚生局への移行による混乱？
この点に関しては厚生局側が何らかの勘違いをしているものと思われます。考えられるのは診療報酬上の施設基準による医師数と医師数標準の混乱かと思われます。昨年10月に社会保険事務局から各都道府県の厚生局に業務が移管されました。そのためある病院関係者からは「業務上の混乱が見られる場合がある」とも聞きます。
しかし厚生局側への移管からまだ1年も経過していないわけですから、様々な混乱もあるでしょう。ですからそのあたりを斟酌して、不明な点があれば法文や施設基準要綱を示しながら事情を説明し、やんわりと指導の改善を促すことが良いのではないでしょうか。あえて角付き合わせる必要などなく、このような機会の話し合いこそ、病院側と厚生局側との信頼関係の契機になるかもしれないのですから。
【コンサルティング事業部 関原】
2009年01月16日
介護・医療の混合病棟の算定が今年4月以降できなくなるのでしょうかとの質問を受けました。
この病院では、現在1病棟に介護療養病床28床と医療療養病床30床を混在させ、それぞれ介護保険と医療保険の両方から算定を行っているそうです。それが今年4月以降認められないらしいと聞かされ、詳細もわからず心配し、弊社編集部に相談したようです。
原則的には4月以降
認められない
結論から言いますと、4月以降に医療・介護病棟の混在は認められないことになりそうです。関連の通知、『医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等に関して』（平成18年4月28日）の関連箇所を見てみましょう。
【同一の病棟で医療保険適用及び介護保険適用の病床を病室単位で混在できる場合】
�［斗槁他欧�2病棟以下しか持たない病院及び診療所
��病院であって、当該病院の療養病棟（医療保険適用であるものに限る）の病室のうち、当該病棟の病室数の2分の１を超えない数の病室を定め、当該病室について指定介護療養型医療施設の指定を受けることについて地方社会保険事務局長に届け出た場合には、平成21年3月31日までの間に限り、当該病室において行った療養に係る給付は、介護保険から行うものとする。
�Ｉ賊 併慊蟆雜醂斗楫唇緡纏楡澆任△襪發里妨造襦砲任△辰董�当該病院の療養病棟の病室のうち、当該病棟の病室数の2分の１を超えない数の病室を定め、当該について指定介護療養型医療施設の指定を除外し、当該病室に入院する者について療養の給付（健康保険法第５２条第1項の療養の給付をいう）を行おうとすることについて地方社会保険事務局長に届け出た場合には、平成21年3月31日までの間に限り、当該病室において行った療養に係る給付は、医療保険から行うものとすること。
�△鉢�においては、同病棟内で医療療養病棟と介護療養病棟の混在を認めているものです。しかしそれぞれ期限が設けられています。それが平成21年3月31日です。結果平成21年3月31日までに介護療養病棟か医療療養病棟のどちらかを選択して、病棟を統一しなければなりません。
しかし弊社編集部がある都道府県の担当課に確認したところ、この点に関しては厚労省から何らの具体的な指示が示されていないとのことです。そのため現時点では「この通知の効力が有効となる公算が高い」との見解を示しています。また仮に経過措置の延長が認められたとしても、何らかの“減算規定”が盛り込まれるだろうとも語っています。
ですから期限まで手をこまねいて、ただ方針を待つ姿勢はお勧めしません。明確に『平成21年3月31日までの間に限り』と謳われているわけですから、今からでも十分な準備をすることが肝要です。あくまでも延長となる可能性は低いとの心積もりをしていれば、延長なし・ありのどちらの事態にも対処できることとなるでしょう。しかも延長されたとしても減算される可能性がかなり高いのであればなおさらです。
【コンサルティング事業部・関原】
2008年12月26日
都道府県毎に施設基準の要件が異なることがあるでしょうか。
本来あってはならないことですが、実際にあった事例を紹介します。
ある県の病院では、障害者施設等入院基本料（1病棟60床）を算定していました。しかし10月で経過措置が切れるので新たに施設基準の届出を行いました。施設基準では障害者施設等入院基本料の該当患者を概ね7割確保していれば良いことになっています。そこで同院では実際の入院患者数の7割が入院していれば良いと判断して届出を行い、これまでは問題はありませんでした。しかし新たな届出では、当該県厚生局側から『入院患者数の7割の該当患者』は認められない、『病床数の7割の該当患者』でなければならないといわれ、非常に困惑し弊社に相談に来ました。
病床数に対して
該当患者7割必要
まず『平成20年4月医科点数表の解釈』から障害者施設等入院基本料の施設基準当該箇所を確認してみましょう。『重度の肢体不自由児（者）、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者、難病患者等を概ね7割以上入院させている病棟である』と記されており、これを読む限り『入院患者数の7割の該当患者』か『病床数の7割の該当患者』なのかはっきりとしません。
そこで同県の厚生局に疑義照会を行うと同時に、担当官に話を伺いました。すると同県では、つい最近まで『入院患者数の7割の該当患者』と判断していたようです。しかし他県の医療機関から「おかしいのではないか」との指摘を受け、厚生労働省に疑義照会を行ったそうです。それにより『病床数の7割の該当患者』との回答が得られたそうです。
同担当官は、「概ね7割という規定は、病床数に対してのもので、入院患者数に関してではない。また施設基準に特に“入院患者数”と明記されていないなのだから、その際には病床数と解釈する。さらにいえばそもそも障害者施設等入院基本料を算定している病棟は、該当患者を100％入院させることを前提としている。この件に関しては厚生労働省に疑義解釈を行って決着がついている」と述べています。
該当患者100％以外
算定不可？
この件に関してはより厳しい解釈もされていると聞いています。なんと病床数に対しての該当患者7割規定に関しても、他病棟を有している病院には適応されないというものです。例えば一般病床と障害者施設等入院基本料を算定している病棟を有している病院などです。厚生局の見解ですと、もし非該当患者が存在するのであれば、一般病床に入院させれば良いとのことです。仮に障害者施設等入院基本料を算定している病棟しかない場合には、他の病棟に回しようがないので“特別に”非該当患者を3割まで認めるという解釈です。
一般病床と障害者施設等入院基本料を算定している病棟を有するある病院が、上記の回答を得ており、実際に該当患者100％の運営を行っています。これを維持するために、同院では該当患者集めのため地域連携室の人員を増やし充実させたそうです。
【コンサルティング事業部・関原】
2008年12月14日
昨今の在宅シフトの施策を受けて、様々な質問を受ける機会が多くなりました。ある精神科病院の理事長は、患者ニーズもあり精神科グループホーム建設を検討しています。当然精神科グループホームは、入居者のケアを、昼夜を問わず行っています。しかし入居が想定される患者のなかには、精神科デイケア・デイナイトケアのサービスを必要としている者も多くいます。
そこで同院理事長は、「サービス内容が重複しているように思えるが、入居者が当院の精神科デイケア・デイナイトケアを利用することは可能だろうか」と心配になったのです。
全く問題なし
利用可能
そこで弊社では、当該病院のある市の介護保険課に照会をしました。
結果から申しますと全く問題ないとのことでした。グループホーム入居者が精神科デイケア・デイナイトケアのサービスを受けることは可能なのです。
一見すると質問のようにサービス内容が重複しているイメージを持たれるかもしれませんが、区分上全く別のサービスの扱いになるのです。
平成20年4月に厚生労働省・社会福祉法人全国社会福祉協議会が作成した改訂版である 『障害者自立支援法のサービスの利用について』から関係箇所を抜粋してみましょう。『入所施設のサービスを、昼のサービス（日中活動事業）と夜のサービス（居住支援事業）に分けることにより、サービスの組み合わせを選択できます。事業を利用する際には、利用者一人一人の個別支援計画が作成され、利用目的にかなったサービスが提供されます。例えば、現在､身体障害者療護施設を利用している、常時介護が必要な方は、日中活動事業の生活介護事業と、居住支援事業の施設入所支援を組み合わせて利用することができます。地域生活に移行した場合でも、日中は生活介護事業を利用し続けることが可能です。』
GHは夜のサービス区分
ここで言うところの"昼のサービス"は精神科デイケアをはじめとした様々な医療サービス（一部介護サービスを含む）です。また"夜のサービス"とは、グループホームの居宅サービス扱いとなります。よってサービス内容に区分を設けられていることになります。しかし精神科デイナイトケアに関しては夜間のサービスなので、サービス内容が重複するのではないかとの指摘もあるでしょう。しかしこれも問題はありません。というのも"夜のサービス"とは極端に言えば"入居者の療養環境を整えて安全に睡眠をとらせる"程度の定義です。よって医療的な精神科デイナイトケアとは明確に区分されるわけです。
なお食事に関して自炊を原則としながら、希望者にデイケアで昼食を、夕食はナイトケア参加により提供できるようにしている施設もあるほどです。
【コンサルティング事業部・関原】
2008年09月12日
ある医療法人の理事長から相談を受けました。その相談とは医療法人分割をできるのかというものです。もう少し詳しく事情を説明しますと、当医療法人では、現在２つの病院を有しています。しかし経営上の理由から1病院だけを売却したいとの相談がありました。というのももう1つの病院は、当該医療法人発祥の地にあり「とても他人に売り渡すことはできない」とのことです。しかし売却希望の病院は十数年前医療経営の拡大方針のもと法人合併したもので、地域的にも離れています。また都合の良いことに、その病院の現院長が是非とも病院を引き継ぎたいとの気持ちを持っているそうです。そこで当社に相談がきました。「法人分割の後にそれぞれに病院を分けることができるのか」。
基本的には問題なし
まずポイントを整理しますと、法人分割を前提とした病院売却が許されるのかということです。現在病院Aと病院Bを有する医療法人Xがあります。新たに設立した医療法人Ｙが病院Ｂだけを引き受け運営できるのかということです。この際に医療法人Ｙが設立されるのですが、これは病院Ｂを運営する目的だけに設立されます。例えばすでに病院運営をしている医療法人であれば、病院Ｂを取得するためには施設の売買で事足ります。
そこで、病院がある都道府県庁に照会しました。
その医務課担当者の回答によりますと、「まったく問題がない」ということ、つまり運営する病院（この場合は病院Ｂ）がはっきりしている場合は問題がないとのことです。
その方法は？
ではその方法のポイントを説明します。まず病院Bを運営することを前提に医療法人を設立します。この際に関係機関である都道府県庁や保健所などに、“病院B運営のための医療法人設立”であることをはっきり伝え、了解を得ます。そして法人設立後は医療法人Xと医療法人Yの病院Bに関する廃止・開設の届けを同日に行います。もし日時がずれ、新規医療法人による開設日が遅れますと入院患者を一旦退院させなければならなくなります。また新規病院開設扱いとなりますので、極端な病床稼働率の悪化や医師標欠、看護師不足などがある場合は新規開設自体も認められなく可能性もあります。
さらに新規の医療法人設立ですから医療審議会の了承を得なければなりません。これは毎年3回ほど開催されています。ただ新規法人設立が“持分なし”の限定になってから、新規法人設立は減少しているので、審議会を減らす方向に動いています。そのため審議会開催に日時を要するかもしれません。
病院経営が厳しさが増すなか、各医療法人は様々な方向を模索しています。それを手助けするのがわれわれの役割ですが、今回の相談ケースははじめてでした。
詳細な法人分割に関する手法や相談については、メディウェル通信クラヴィス285号に掲載してあります。ご関心のある方は株式会社メディウェルコンサルティング事業部・関原までご連絡ください。
TEL.011-640-3311
【コンサルティング事業部 関原】
2008年08月30日
今年から診療所の特例病床は廃止され、病院の病床と同様に扱われることとなりました。よって二次医療圏内のオーバーベッド地域では、有床診療所を開設することはできなくなります。このような状況の中、メディウェル通信クラヴィス会員から神経難病対象有床診療所は特例病床として開設できるのだろうかという質問をいただきました。
そこである都道府県の医務課に問い合わせるとともに、根拠条文『医療法施行規則の第一条の十四の７の一〜三』を調べてみました。条文全体を参照すると長くなるのでできませんが、特例として認められる診療所の病床は、大別して在宅療養支援診療所、へき地の診療所、小児と周産期医療に関わる診療所となっています。
しかしこれら診療所が無条件に認められるかといえば、そうではありません。開設する地域に本当に当該診療所が必要か問われることになります。例えば明記されている小児医療の診療所を開設したいとしても、近接した地域に小児医療の診療所が存在する場合には、おそらく開設許可はされませんし、まずもって各医師会でも問題となるでしょう。つまり医療計画で記されている必要とされている地域での開設が前提となるわけです。
地域の実情はどうか
少し話がそれましたが、では神経難病対象有診開設がまったく認められないのか。
「100％可能性がないとは言い切れません」とは、照会先の担当者。というのはある地域に在宅療養を希望する神経難病の患者が多くいる場合を想定してみます。「患者の多くが在宅での診療を望み、どうしてもそれをサポートする診療所が必要だという合理的な理由となるのであれば、その際に在宅療養支援診療所の名目で診療所を開設することは可能かもしれません」と指摘しています。もちろんとってつけたような理由をつけて開設を意図しても難しいといわざるを得ないでしょう。繰り返しになりますが地域の実情（患者実態）及び他診療所・病院の有無が有床診療所開設の鍵なのです。
特例病床使用しない有診開設
これ以上神経難病対象有診開設の道が見当たらないのかというとそうではありません。参考までに付け加えますと、診療所の病床も、病院の病床も一律に取り扱うことになっていますので、病院の病床を診療所に移動させることも可能です。そのため特例病床扱いにしなくても、もし病院を有しているのであれば、その病床（最大19床）を新設診療所に移動することが可能となります。これも1つの可能性です。
※なお詳細に関しては、メディウェル通信クラヴィス284号に掲載してあります。ご興味のある方は株式会社メディウェルクラヴィス編集部・関原までご連絡ください。
TEL.011-640-3311
【コンサルティング事業部 関原】
