21世紀職業財団の
助成金内容
　ライフワークバランス、生活と仕事の両立支援レベルアップ助成金が、財団法人21世紀職業財団への申請で認められ、次の4つのコースに分かれています。

○ 代替要員確保コース
○ 休業中能力アップコース
○ 子育て期の短時間支援コース
○ 育児・介護費用等補助コース

【代替要員確保コース】
　育児休業終了後、育児休業取得者を原職又は原職相当職（以下「原職等」といいます。）に復帰させる旨の取扱いを労働協約又は就業規則に規定し、育児休業取得者の代替要員を確保して、育児休業取得者を原職等に復帰させた事業主に一定額が助成されます。受給できる額ははじめて適用するケースで、中小企業主で50万円[事業主行動計画（※）を提出していない場合：40万円]、大企業事業主で40万円[事業主行動計画を提出していない場合：30万円]となっています。
　ちなみに中小企業と大企業を病院に当てはめて考えると、医療法人の場合101人以上の職員がいる場合は大企業扱いになります。

受給できる医療法人
　受給できる医療法人は次の条件等をクリアしていなければなりません。
　育児休業取得者の原職等への復帰について、労働協約又は就業規則に規定していること、 また平成12年4月1日以降に、育児休業取得者の代替要員を確保し、かつ、育児休業取得者を当該休業終了後に原職等に復帰させていることなどです。まだ他にも条件がありありますので下記のＵＲＬで確認してみてください。

　なお他のコースの詳細に関しては下記のURLで確認してください。
[財団法人21世紀職業財団]
URL：http://www.jiwe.or.jp/ryoritsu/01_assist.html

※少子化や共働きの増加に対応した働き方を構築するために、企業で策定し実行していただく計画のこと。（１）計画期間、（2）仕事と家庭の両立支援等のための目標、（3）目標達成のための対策とその実施時期を盛り込こまなければならない。

【コンサルティング事業部　関原】

定款変更が必要な場合と
不必要な場合があります
　2つ目の訪問看護ステーションを設立されるとのことですが、このようなケースでは定款変更が必要な場合と、不必要な場合があります。まず定款の変更が必要ないケースを見てみます。
　定款変更が不必要な場合は次のようになります。
　定款の中に『目的と事業』の項目、もしくは名称が異なるかもしれませんがそれに類したものがあるはずです。その項目内に病院や介護施設等、様々な事業が記載されているはずです。例えば訪問看護ステーションの記載についてですが、これに実際の訪問看護ステーションの名称や住所等の具体的な記載がない場合は、2つ目の事業所（もしくは複数）を開設したとしても定款の変更は必要ありません。次の例のようになります。

[例]
第2章『目的と事業』
‥‥　本社団は訪問看護ステーションを運営する。

　次に定款変更が必要な場合を見てみます。
　他方『目的と事業』の項目もしくは類した項目に、訪問看護ステーションの名称や住所等の具体的な記載がある場合は、2つ目の事業所を開設した際に定款の変更が必要となります。次の例のようになります。

[例]
第2章『目的と事業』
‥‥　本社団は東京訪問看護ステーション（東京都○○区○○市○○条○○丁目○－○○）を運営する。
 
　しかも定款変更を行った場合は、様々な煩雑な書類作成（変更）も必要になります。下記に必要な手続き書類等を示しておきます。

《定款（寄附行為）変更認可申請を行う場合の提出書類》
（１）定款（寄附行為）変更認可申請書
（２）添付書類
ア定款等の変更条項の新旧対照表
イ定款等に定められた変更に関する手続を経たことを証する書類（変更することを決議した社員総会等の議事録の写し）
ウ新旧定款（寄附行為）

　このように定款変更に関しては、煩雑な手続があります。よって具体的に記載することは正しいことですが、定款を作成したあとに記載されていない事業所を開設する予定や意思がある場合は、むしろ具体的な記載は避けたほうが良いでしょう。そうすると新たな事業を開設するたびごとに定款変更をする必要がなくなります。

※本来は上記手続が認められなければなりません。しかし各都道府県によって対応・運用が異なる場合もあります。所管庁に確認してください。
【コンサルティング事業部　関原】

事業報告書の未提出は
二十万円以下の過料
　結論から言うと、どのような事情があっても提出しなければなりませんし、もし事業報告書を提出しなければ20万円以下の過料の罰則となるのです。この点に関しては医療法第五十二条、第七十六条にもきちんと明記されていますので確認してみます。

　第五十二条 　医療法人は、厚生労働省令で定めるところにより、毎会計年度終了後三月以内に、次に掲げる書類を都道府県知事に届け出なければならない。
一 事業報告書等
二 監事の監査報告書
三 第五十一条第三項の社会医療法人にあつては、公認会計士等の監査報告書
２ 都道府県知事は、定款若しくは寄附行為又は前項の届出に係る書類について請求があつた場合には、厚生労働省令で定めるところにより、これを閲覧に供しなければならない。

提出率は昨年より上昇
未提出は行政との関係に禍根
　もともとこの条文は以前からありました。しかし平成19年4月施行の医療法改正では、この提出された事業報告書に関しては一般に求めがあった場合には、閲覧に供しなければならなくなりました（赤字部分）。そこで俄然注目され、事業報告の義務が強調されることになったのです。次に罰則についてみてみます。

第七十六条 　次の各号のいずれかに該当する場合においては、医療法人の理事、監事又は清算人は、これを二十万円以下の過料に処する。ただし、その行為について刑を科すべきときは、この限りでない。
一 この法律に基づく政令の規定による登記をすることを怠つたとき。
二 第四十六条第二項の規定による財産目録の備付けを怠り、又はこれに記載すべき事項を記載せず、若しくは虚偽の記載をしたとき。
三 第五十条第三項又は第五十二条第一項の規定に違反して、届出をせず、又は虚偽の届出をしたとき。
四 第五十一条の二の規定による書類の備付けを怠り、その書類に記載すべき事項を記載せず、若しくは虚偽の記載をし、又は正当の理由がないのに同条の規定による閲覧を拒んだとき。

　第七十六条ですが、もし事業報告書の提出を怠れば、20万円以下の過料に処せられることになります。
　なお当該所管県庁に事業報告書の提出状況について確認しました。現在のところ85～90％前後（昨年度は75％前後）の医療法人が事業報告書の提出を終えたということです。認知が進みほとんどの医療機関が事業報告書の提出を行っているようです。
　さらに当該県庁関係者は、事業報告書を提出していない医療法人に関しても随時通知等で提出を促していくとしています。現状では罰則規定を用いることはしない方針のようですが、悪質な案件に関しては通知ばかりでない方策を検討しているとのことです。
　
【コンサルティング事業部　関原】

介護療養病床は交付金の対象
医療療養病床は対象外
　しかし結論から言いますと介護療養病床は交付金の対象、医療療養病床は対象外となります。
　もう少し詳しくみてみましょう。
　今回の介護職員処遇改善交付金（以下：交付金）は、平成21年度介護報酬改定(+3%)によって介護職員の処遇改善を図りましたが、他の業種との賃金格差をさらに縮め、介護が確固とした雇用の場としてさらに成長していけるよう、介護職員の処遇改善に取り組む事業者へ資金の交付を行うことにより、介護職員の処遇改善を更に進めていこうとするものです。交付金は介護保険対象サービスに限定しています。よって医療保険の対象になる医療療養病床に関しては、交付金の対象外ということになります。
　
介護療養病床で
わずかでも働けば対象
　例えば、医療療養病床で働く介護職員は同一施設の介護療養病床で勤務することがまったくないでしょうか。介護職員処遇改善交付金事業者説明会で提出された資料のQ&A[問13]で示されているように、『資格や専任・兼任の別、勤務日数等にかかわらず、交付金の対象期間中に、介護療養病床の介護職員として勤務すれば、交付金の対象とすることができる』というように行政の見解が示されています。つまりわずかでも介護療養病床で勤務していれば交付金の対象となるということです。さらにQ&A[問5]では、『賃金改善見込額等は処遇改善計画書の作成単位全体の平均で見ることとしており、全職員同額の賃金引き上げは行う必要はない』という見解も示されています。
　この回答から、もし主に医療療養病床で働いている介護従事者でも、主に介護療養病床で働いている介護従事者と同様に賃金を上げることが可能になります。
　しかし交付額は【交付額】＝【介護報酬総額】× 【各サービス区分ごとに定める交付率】[介護療養施設サービス　1.1％]のように決められますから、介護従事者の頭数が増えれば、当然1人当たりの交付金受給金額（例えば給料に反映させるとして）は低くなります。詳細はメディウェル通信クラヴィス308号で解説しています。
【コンサルティング事業部　関原】

　この件に関して結論から言いますと、診療時間以外であり、また病院の管理業務を別の勤務医師が代理するという条件で可能となります。医師勤務の件に関しては都道府県が厚生労働省に疑義照会を行っており、医薬402号（平成20年5月29日）で回答が出されています。当該箇所を抜粋します。

【病院の管理者が他の医療機関に勤務する場合】
○その他勤務医師に管理させることを前提に、病院の管理者が診療時間以外に他の医療機関に勤務することは、医療法上問題ない。なおこの場合でも、その病院の管理責任は管理者にあること。

　繰り返しになりますが、このように他医療機関で別の病院管理者の診療が認められる条件は、①他勤務医師が管理業務を代行すること、②病院管理者の病院の診療時間以外ということになります。よって休診日や診療時間以降というかなり限定された時間帯になります。

　また質問にありました常勤医師が他の医療機関に勤務する場合についても疑義照会に記載されているので、記載しておきます。

【病院及び診療所の勤務医が他の医療機関に勤務する場合】
○常勤で勤務している医師が、その医療機関の就業規則で定められた勤務時間外や公休日に他の医療機関に勤務することは、医療法上問題ない。なお、この場合でも、常勤で勤務している医療機関においては常勤医師として常勤換算して差し支えない。

○常勤で勤務している医師が、その病院長（管理者）の命令で他の医療機関へ定期的に出張扱いで派遣される場合、派遣元の医療機関においては、常勤扱いとして医師数を換算して良い。ただし、派遣先の医療機関においては、医師数に換算しないこと。
なお、1年間のうち、3ヶ月を超えて派遣される場合は、派遣元の医療機関において常勤換算してはならない。

勤務時間外に他の医療機関で勤務する場合
　A病院で常勤勤務している医師が、就業時間外や公休日にB病院へ週8時間勤務する場合、それぞれの病院における常勤換算数は次の通りとなります。この計算だと医師1人ですが1.2人の換算ができることになります。

	勤務時間	常勤換算数
A病院	40　/  40	1.0
B病院	8　/  40	0.2

※A病院及びB病院ともに、就業規則上の医師の勤務時間が、週40時間の場合

詳細はメディウェル通信クラヴィス306号に掲載されています。

【コンサルティング事業部　関原】

　都内のある医療法人理事長から、「今回MS法人を立ち上げ、社長に就任することとなった。問題ないだろうか。もし医療法に抵触するのであれば、現在医療法人の平理事である妻を社長に据えたいのだが」という相談を受けました。
　結論から言いますと現状の条件では理事長も妻の場合も社長に就任することはできません。

　というのも医療法人の役員は、利益相反する営利企業の役員には就任することはできません。そのため理事長であろうが理事（平理事）であろうが、原則的にはMS法人の役員になることはできません。各都道府県では病院運営に関する手引きに類する冊子が出されています。その中の関係箇所を抜粋してみます。

【役員変更届】
医療法人の役員を変更したときは、役員変更届により、知事あてで保健所に届け出なければなりません（医療法施行令第5条の13）
なお、医療法人と取引関係にある営利企業の役員職は、その医療法人の役員になることはできません。

監事の責任が重いことを
認識してほしい
　そもそもMS（Medical Service）法人は、医療法人と密接な関係（出資割合、取引内容、資金供与、人的交流など）を持つ営利法人を言い、医療法人が規制等で行えないような業務や節税などの目的等により作られていると定義されています。しかし平成19年4月1日（実質的には平成20年4月1日）の医療法改正によって、医療法の改正の理念として“非営利性”が強調されました。そのため配当類似行為などが問題となったのです。そのため役員の兼務はできないことになりました。
　つまりMS法人の役員（取締役・監査役）が医療法人役員（理事・監事）にあるとすれば、すべてが上述の違反で、いずれかの役員を辞任しなければなりません。
　しかももしこのような事実があるとすれば、監事は理事等に是正を求め、聞き入れられない場合は、監事報告書・（４）監査結果で法令違反として限定意見又は不適法（正）意見を付さねばなりません。
　ここで問題なのは、もし上記違反があった場合、このような手続を取らなければ、今度は監事が責任を問われるということです。監事は病院理事長の友人や親族といった名ばかりの役員が多いと聞きます。それは多分に互いの信頼関係によることが多いでしょう。そのためもし上記ケースで行政処分がなされれば監事にも迷惑をかけるといったことも生じます。そのため当該ケースの場合、役員就任は慎重に考慮する必要があります。

　現状ではMS法人の役員に関して、すべての利益相反する営利企業のMS法人を調査し、もし兼務しているのであればどちらかの役員辞任を迫るほど行政の指導が徹底しているわけではありません。しかし何かの機会、例えば役員変更などの場合には、間違いなく行政指導がなされるはずです。

【コンサルティング事業部　関原】

財務諸表内容は
病院会計準則に依ります
　そもそも提出されるべき病院の財務諸表（決算書）はどのような書式なのでしょうか。それは病院会計準則（医政発第0819001号 平成16年8月19日『病院会計準則の改正について』）の書式を遵守しなければなりません。しかしこれに従った財務諸表自体があまり多くないという現実があります。というのもこの病院会計準則に従うかどうかの判断は病院の自主性に任せられているということがあります。
　そのためまず取得した病院の決算書を分析する場合には、当該の病院の決算書がルールに従っているかどうかを確認する必要があるのです。
　しかも提出されればまだ良いほうで、決算書自体を都道府県に出していないケースも多々あります。例えば北海道では約600病院ありますが、そのうち個人病院等は、決算書の報告義務はないので、実際に提出対象となるのは医療法人開設の394施設（平成20年４月１日現在）となります。しかし弊社集計では96施設の決算書が未提出となっていました。
現状はこのようなものです。

決算書比較の留意点
　書式自体がまちまちな現状にあっては、比較も容易ではありませんが、留意点を１つだけ指摘しておきます。
それは貸借対照表の固定負債の部分です。
　固定負債には『長期未払金』『退職給付引当金』などが含まれています。例えば病院が医療機器をリースすれば長期未払金が発生しますし、従業員の退職金に備えるための『退職金引当金』も記載しなければなりません。
　しかし、病院の決算書の中には、これらの事実が発生しても固定負債に記載されていないものがあります。このような決算書では固定負債が隠されてしまっているので、そのまま経営分析すると病院の正確な状態を把握することはできなくなるのです。
【コンサルティング事業部　関原】

法人合併の場合
　結論から言いますと、全く問題はありません。
　法人合併の場合は、合併する病院の権利･義務すべてを引き継ぐことになります。当然借財等も引き継ぐことになります。よって病床に関しても実際に稼動しているか、していないかを問わずに引き継ぐことになります。これは合併する施設が病院であっても診療所であっても同様です。この件に関する通知があります。以下に紹介します。

　医政発第0720003号『医療計画について』（平成19年7月20日）の『8　都道府県知事の勧告について』
（4）病院又は診療所の開設者に変更があった場合であっても、その前後で病床の種　別ごとの病床数が増加されないときは、勧告は行わないこと。
（5）病院又は診療所が移転する場合であっても、その前後で、その病院又は診療所が存在する二次医療圏内の療養病床及び一般病床の数並びに都道府県の精神病床、結核病床又は感染症病床の数が増加されないときは、勧告は行わないこと。

　この通知に関する開設者変更は、法人合併の場合も当てはまります。

施設（土地・建物）のみ売買の場合
　今回の質問で提起されていた問題、休床している病床に関しての取り扱いが問題になるのは施設（土地・建物）売買の場合です。これは法人合併とは異なり、法人資産の一部が売買の対象になります。例えば土地・建物を売買した場合、そこに病床に関する取り決めは通知等ではありません。というのもそもそも病床に関する権利（いわゆる病床権）なるものは存在しないからです。そのため本来なら純粋な土地・建物の売却となります。その際に現に入院している患者が追い出されるなど、患者の利益が損なわれないように配慮されることになります。これは管轄する行政サイドも一致した意見です。
　そのため現に入院している患者の病床は施設に付随するものとして認められることになります。しかし休床など稼動していない病床に関しては、そもそも患者自体が存在していないわけですから、患者の利益に関する議論も成り立ちません。
　よって休床や実際に稼動していない病床は、施設売買の場合病床として認められないことになります。

【病床の取り扱い】
法人売買⇒休床・稼動していない病床も認められる
施設売買⇒休床・稼動していない病床は認められない

　詳細に関してはメディウェル通信クラヴィス302号で紹介します。

【コンサルティング事業部　関原京輔】

人員削減を緩やかにしたい
　同院は療養病床120床を有し、その内訳は医療療養病床90床、介護療養病床30床といなっています。その上で60床程度の介護療養型（転換型）老健への転換を予定しています。しかしその前に医療療養病床90床のうち30床を介護療養病床に移行して、介護療養病床を60床にしたいとのことです。というのもいきなり転換型老健にしてしまうと人員が余ってしまい、急激なリストラを余儀なくされるからです。同院は近隣地域からの職員も多く、もし拙速な人員削減を行うと地元地域に良くない評判が立つのでは気にしているのです。そのため一旦介護療養病床に切り替え徐々に人員を削減しながら、平成24年度までにゆるやかに転換老健に移行したいのです。

介護療養型老健転換が
必要絶対条件
　この質問に関して当編集部は、同院管轄の行政責任者に確認を行いました。すると“条件付き”で認められるとのことでした。その条件とは将来的に介護療養型老健に転換することが前提となります。『第4期介護保険事業（支援）計画』で介護療養病床のオーバーベッド地域となっていても認められます。
　根拠となるのが厚生労働省より出された『療養病床の再編成と円滑な転換に向けた支援措置について』です。該当箇所は次の通りです。

『第4期介護保険事業（支援）計画における療養病床転換の受け入れを円滑化していくために、療養病床の転換が本格化する第4期（平成21～23年度）介護保険事業（支援）計画では、医療療養病床から老人保健施設等への転換について、定員数を設けずにすべて受け入れることとしています。』

　この場合は、老人保健施設等への転換について定員数を設けずにすべて受け入れることとしているとしていますが、これはあくまでも老人保健施設等への転換です。医療療養病床から介護療養病床への転換については明記されていません。そのため類推解釈になりますが認められることになります。
　しかし留意しなければならないことがあります。介護療養型老健転換前提の医療療養病床から介護療養病床への移行であれば認められますが、単なる医療療養病床から介護療養病床への移行の場合は認められないことになります。それを分かりやすく整理すると下記のようになります。

【医療療養⇒介護療養が認められるケース】

【○】医療療養⇒介護療養⇒転換型老健
　（前提として転換型老健移行）

【×】医療療養　⇒　介護療養
　（単なる介護療養病床への移行）

【コンサルティング事業部　関原京輔】

ポイント?
転換型対象患者数の絞り込み
　第一に要介護度の確認があります。その基準は平均要介護度4.3以上かということです。つまり介護療養型老人保健施設（転換型老健）に移行した場合、小幅な減収に留まることができるのか検証を行うということです。

ポイント?
医療区分の確認
　医療区分2・3該当患者の洗い出しと病棟構成可能かどうかの確認を行います。つまり医療区分2・3に該当する患者の存在を調べ、それによって病棟単位で構成することが可能かどうかの確認作業です。
　その際注意すべきは、呼吸器疾患を診断する能力に欠ける療養病院が少なくないことです。「慢性呼吸器不全患者などが見落とされているケースは少なくない」と、大規模療養型病院に勤務し現在老人保健施設長を務めているある内科医は指摘しています。当初は医療区分2であっても症状の進行は避けられないため医療区分3に移行していく経過をたどることが多いために必要なのです。
　ではなぜ、医療区分にこだわるのかというと、次の判断をしているためです。
　転換型老人保健施設の設定単位がいつまでも既存老人保健施設とのダブルメスタンダードであるわけがない。つまり8?でない限り、そう遠くない段階で介護報酬単位の引き下げがあることは十分考えられるため。そして医療療養のほうが制度的変動の煽りを受ける可能性が少ないと判断されるためです。
　ただし医療区分１が大半という場合、言うまでもなく大減収であり、15対１一般病棟入院基本料に移行することはさらに危険な選択ということになります。
　ポイント?・?の検討を通じ明らかにするのは、転換型老人保健施設への必要定員数の確定で、可能な限り低く設定できないかということです。

ポイント?
急性期医療機関との関係
　ポイント?は、急性期医療機関との連携関係の有無です。連携関係がない場合、転換型老人保健施設と医療療養の組み合わせに転換したくとも、あるいは転換型老人保健施設だけに移行しようとも、空床が生じていくことは明らかです。在宅から介護保険施設に入所というより、新規入所者は医療機関、それも急性期からであるというケースが大半です。その点を見過ごしている医療機関は少なくありません。
　転換型老健の入所者確保のためにも急性期医療機関との連携関係は、今後必要性が増します。現在、そうした関係がない医療機関は早急に連携関係を作り上げていくことが必要です。

ポイント?
地域からの受け入れ比率
　ポイント?は、地域からの受け入れ比率、つまり入院患者の地域別構成比率です。広域型の場合、転換型老健の収益性を支える柱となるリハビリテーションが通所デイケア、訪問リハビリテーションのいずれからも期待できないことを意味します。また、在地型であっても訪問・通所に不向きなロケーションである場合、同様です。

厚生局は除外規定を認めず
　北海道では、近年平均在院日数の対象患者から生活保護単独の患者を除外することが認められてきました。しかしこれは全国一律に除外が認められてきたことを意味していません。というのも各都道府県によりその判断がまちまちだからです。ですが平均在院日数の対象患者から生活保護単独の患者を除外することは、全国的な傾向で大勢を占めていました。このように全国的な統一見解なり、通知なりがなかった状況なのです。

全国保険医団体連合会の見解
　この件に関しては、北海道厚生局の判断として除外は認めないという解釈が出ておりますので、全国保険医団体連合会に確認してみました。
全国保険医団体連合会に確認した理由は『全国保険医団体連合会　保険診療の手引き』（08年4月版）に除外規定が明記されているからです。平均在院日数の除外規定に関して次の記述があります。『平均在院日数については、病棟の種別ごとに、保険診療に係る入院患者を基礎に計算する。ただし労災や自賠責、生活保護単独、人間ドック利用者や正常な妊産婦、新生児などの自費患者は、すべて除外して‥‥計算する』
　その根拠に関して担当者に確認を取りました。その根拠は次のようになります。
『医科点数表の解釈』（平成20年4月版）のP913に記載されている第五の病院の入院基本料の施設基準等の通則（4）『次に掲げる施設基準等のうち平均在院日数に関する基準については、病棟の種別ごとに、保険診療に係る入院患者（別表第二に掲げる患者を除く。）を基礎に計算するものであること。』

　つまり『保険診療に係る入院患者を基礎に計算するものであること』と記載されているので、保険診療外の患者は除外すると解釈されるのです。当然生活保護単独の患者は公費扱いになるので、本来なら除外は認められるはずです。しかし平均在院日数の対象患者から生活保護単独の患者を除外するとは明記されていないことも事実です。このようにはっきりしていない曖昧な規定であるところに様々な解釈の生まれる余地があるように思います。早急に現場に混乱をもたらさない統一ルールが待たれるのではないでしょうか。それまでは現行ルールを踏襲することが望まれます。

【コンサルティング事業部　関原】

　その事務長の病院は、現在介護療養病棟60床と医療療養病床60床の120床を有しています。介護療養病棟では介護支援専門員（以下ケアマネジャー）が必要ですから、当病棟看護師長がケアマネ資格を有していたので人員配置基準はクリアできていました。しかしその看護師長が突然退職してしまったのです。そこで看護部長もケアマネジャーの資格を有していたため、これで人員配置基準をクリアしようとしました。しかし看護部長は基本的に全病棟看護を統括・管理する立場にあります。そこで事務長は「介護療養病床の人員配置基準に組み込むことはできないのではないか」と心配したわけです。

　結論から言いますと、看護部長が介護療養病床のケアマネジャーを兼務しても問題ありません。しかしながら早急の人員手当てが望まれるところです。
まず介護療養病床のケアマネジャーの人員配置基準の抜粋を見てみます。

【介護療養病床のケアマネジャーの人員配置基準】
①１名以上置いているか。（療養病床に係る病棟[専ら要介護者を入院させる部分に限る]における入院患者の数が100又はその端数を増すごとに１を標準とする。）
②介護支援専門員は、専らその職務に従事する常勤の者であるか。
　但し、入院患者の処遇に支障が無い場合は、当該施設の他の業務に従事することができるものとする。

　①は入院患者に対するケアマネジャーの必要人員を記してあります。これによりますと100床ごとに1名ケアマネジャーが必要になりますので、質問者の病院は介護療養病床が60床ですのでこの点はクリアしています。問題は②の部分でしょう。特に赤字部分が問題となります。介護療養病のケアマネジャーは、“専従” “専任”どちらでもかまいません。当該病院は看護部長も兼任しているということなので専任にあたり、施設基準上は問題がないことになります。
　しかし重要なのは同文の『入院患者の処遇に支障が無い場合』という条件です。実際に看護部長が介護療養病床のケアマネジャーを兼務して、病院全体の看護の統括・管理が可能かどうか非常に疑問です。もしすべての業務を行うのであればかなりの激務となるでしょう。当該病院を管轄する都道府県の介護保険課も同様の意見で、「施設基準上は問題ないかもしれないが、好ましいものとは言えない。手当てのつき次第ケアマネジャーを補充すべき」と述べています。
　看護部長兼任のケアマネジャーの件は、あくまでも一時的な措置とするべきです。
【コンサルティング事業部　関原】

老健管理者を診療所医師として
カウント可能
　そこで北海道道庁及び札幌市役所のいくつかの関係課に疑義照会を行いました。
　この件に関しては、『病院又は診療所と介護老人保健施設等との併設について』（平成19年７月30日　医政発第0730001号／老発第0730001号）の『４．人員について』に類推できる事項が記載されています。

【４．人員について】
（１） 従業員数の算定に当たっては、それぞれの施設における勤務実態に応じて按分すること。ただし、管理者が常勤を要件とする場合については、病院又は診療所と併設する介護老人保健施設等の管理者を兼ねている場合にあっては、当該者を常勤とみなして差し支えないこと。

　ここで規定されているのは、病院又は診療所の管理者についての回答です。つまり病院の管理者が常勤換算できるというものです。この規定を類推するかたちで、診療所と老健が同一施設と解釈して、老健の管理者が併設施設の診療所の医師として診療することができるというものです。この解釈はかなり困難のような気もしますが、この質問に関しては、このようにしか判断できないということです。
　そのためさらに札幌市介護保険課に確認してみました。
　担当官は“合理的な証拠”がある場合には、介護老人保健施設の管理者を併設診療所の医師としてカウントすることが認められるとしています。その際の合理的な証拠というのは、『職務規定』による明文化や『勤務表』のことです。例えば老健管理者が勤務時間の半分を老健で、また残りの半分の時間を診療所で勤務する場合には、例えば診療所では医師0.5人とカウントされるかもしれません。では老健での管理者の立場としてはどうなるかといえば、仮に月曜日に会議などによって職員に指示を与える、そして水曜日にその結果報告を受け改善指導を行い老健を運営していくなど、体系的な運営方法が確立されているということです。つまりこのような業務の流れが『職務規定』などにより明文化されているということです。さらに管理者がこの規定に従って勤務しているのかを証明する『勤務表』がきちんと存在する必要があります。

デイケアの
人員要件に注意
　しかし留意しなければならないのは、例えばデイケアの施設基準で医師の人員要件がある場合があるので、この点も考慮しなければなりません。そうしなければデイケアなどでの減算を招く可能性があるので注意してください。
　
　もう一つの質問である老健の管理者と病院理事長（開設者）の兼任に関しては、法律や通知により明文化されていません。つまり施設を所管する都道府県担当課の判断ということになります。この件に関しても確認しましたが、北海道においては現在認められているということです。実際に札幌市で老健の管理者と病院理事長（開設者）を兼任している例もあります。このような例は他県にもいくつか見られるそうなので、兼任を検討している医療機関は各市町村の介護保険課など担当課に確認することをお勧めします。

【コンサルティング事業部　関原】

年度であって
直近1年間ではない
　まず結論から言うと、“年度”であって“直近1年間”ではありません。
　この点に関しては、『医療法施行規則第十九条第3項』に明記されています。以下に関係法文を記載します。

第十九条 法第二十一条第一項第一号 の規定による病院に置くべき医師、歯科医師、看護師その他の従業者の員数の標準は、次のとおりとする。
一医師　精神病床及び療養病床に係る病室の入院患者の数を三をもつて除した数と、精神病床及び療養病床に係る病室以外の病室の入院患者（歯科、矯正歯科、小児歯科及び歯科口腔外科の入院患者を除く。）の数と外来患者（歯科、矯正歯科、小児歯科及び歯科口腔外科の外来患者を除く。）の数を二・五（耳鼻いんこう科又は眼科については、五）をもつて除した数との和（以下この号において「特定数」という。）が五十二までは三とし、特定数が五十二を超える場合には当該特定数から五十二を減じた数を十六で除した数に三を加えた数
（以下割愛）
３第一項の入院患者、外来患者及び取扱処方せんの数は、前年度の平均値とする。ただし、新規開設又は再開の場合は、推定数による。
（最終改正：平成二〇年一一月二八日厚生労働省令第一六三号）

　このように明確に法律上規定されています。医師数を決定する入院患者・外来患者数の平均値は、赤字で示しているように“前年度の平均値とする”と明記されています。よって直近1年間との解釈は誤りとなります。

社会保険事務所から
厚生局への移行による混乱？
　この点に関しては厚生局側が何らかの勘違いをしているものと思われます。考えられるのは診療報酬上の施設基準による医師数と医師数標準の混乱かと思われます。昨年10月に社会保険事務局から各都道府県の厚生局に業務が移管されました。そのためある病院関係者からは「業務上の混乱が見られる場合がある」とも聞きます。
　しかし厚生局側への移管からまだ1年も経過していないわけですから、様々な混乱もあるでしょう。ですからそのあたりを斟酌して、不明な点があれば法文や施設基準要綱を示しながら事情を説明し、やんわりと指導の改善を促すことが良いのではないでしょうか。あえて角付き合わせる必要などなく、このような機会の話し合いこそ、病院側と厚生局側との信頼関係の契機になるかもしれないのですから。
　【コンサルティング事業部　関原】

原則的には4月以降
認められない
　結論から言いますと、4月以降に医療・介護病棟の混在は認められないことになりそうです。関連の通知、『医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等に関して』（平成18年4月28日）の関連箇所を見てみましょう。

【同一の病棟で医療保険適用及び介護保険適用の病床を病室単位で混在できる場合】
①療養病床を2病棟以下しか持たない病院及び診療所
②病院であって、当該病院の療養病棟（医療保険適用であるものに限る）の病室のうち、当該病棟の病室数の2分の１を超えない数の病室を定め、当該病室について指定介護療養型医療施設の指定を受けることについて地方社会保険事務局長に届け出た場合には、平成21年3月31日までの間に限り、当該病室において行った療養に係る給付は、介護保険から行うものとする。
③病院（指定介護療養型医療施設であるものに限る）であって、当該病院の療養病棟の病室のうち、当該病棟の病室数の2分の１を超えない数の病室を定め、当該について指定介護療養型医療施設の指定を除外し、当該病室に入院する者について療養の給付（健康保険法第５２条第1項の療養の給付をいう）を行おうとすることについて地方社会保険事務局長に届け出た場合には、平成21年3月31日までの間に限り、当該病室において行った療養に係る給付は、医療保険から行うものとすること。

　②と③においては、同病棟内で医療療養病棟と介護療養病棟の混在を認めているものです。しかしそれぞれ期限が設けられています。それが平成21年3月31日です。結果平成21年3月31日までに介護療養病棟か医療療養病棟のどちらかを選択して、病棟を統一しなければなりません。
　しかし弊社編集部がある都道府県の担当課に確認したところ、この点に関しては厚労省から何らの具体的な指示が示されていないとのことです。そのため現時点では「この通知の効力が有効となる公算が高い」との見解を示しています。また仮に経過措置の延長が認められたとしても、何らかの“減算規定”が盛り込まれるだろうとも語っています。
　ですから期限まで手をこまねいて、ただ方針を待つ姿勢はお勧めしません。明確に『平成21年3月31日までの間に限り』と謳われているわけですから、今からでも十分な準備をすることが肝要です。あくまでも延長となる可能性は低いとの心積もりをしていれば、延長なし・ありのどちらの事態にも対処できることとなるでしょう。しかも延長されたとしても減算される可能性がかなり高いのであればなおさらです。
【コンサルティング事業部・関原】