障害者入院料の廃止はない
　11月13日開かれた中医協では、障害者施設等入院基本料廃止ということは話題になっていません。反対に「今後更にNICUを経て患者の受け皿となるなど、その期待される役割」をはっきり謳っています。
　議題は、廃止の方向ではなく、前回改定で実施した目的外入院患者が長期療養にふさわしい病床に転院することの支援を目的に設けた経過措置をどう考えるかです。
　つまり経過措置を延長すべきかどうか。それが直接のテーマなのです。
　このことを意訳すると次の二つのように大きく考えるべきだと編集部は受け止めています。

経過措置を議題としたポイント
　第一に「病棟目的にふさわしい」という形で対象外を問題とするメッセージを送っているということです。
　その形を通じ３年後の診療報酬、介護報酬改定時に「社会的入院」と維持期リハビリテーションの介護保険集約などとあわせた医療介護提供体制の仕切りなおしを準備する。非該当３割規定が見直され非該当は特別入院基本料扱いあるいは２割程度に引き下げられるのかどうかの問題を提起するということです。
　第二に対象外患者「外だし」メカニズム作用の保証です。第一のポイントが「うまく」伝わっていないため、「外だし」メカニズムが作用していないので経過措置を延長し３年後の本番に備えたいというものです。
　なお前回診療報酬改定で行われた対応は何か。そのことを押さえておきます。
　対象患者については、重度の肢体不自由児、脊髄損傷等の重度障害者からいずれも脳卒中の後遺症患者（ただし重度の意識障害は除く）と認知症患者が対象から除かれました。
　では対象外とされた患者の取り扱いをどうするのか。前回改定では、経過措置として次の取り扱いが経過措置として出されました。

【前回改定で出された経過措置】
条件：平成20年3月31日時点で障害者施設等入院基本料算定病院に入院する患者を療養病床に移行している又は移行する場合です。
経過措置：平成22年3月31日までに限り医療区分１に該当する患者は医療区分２で算定、医療区分２に該当する患者は医療区分３で算定するもので激変緩和措置です。

　さて、当日の議論では、前回改定時に7対1類型を創設した最大の目的がＮＩＣＵ後の受け皿を期待したこともあって、非該当患者比率の見直しは直接言及されていません。
　直接には、不足しているNICU対策と小児医療のテコ入れが前面に出ているため経過措置の延長容認という方向で議論は推移したことを付け加えます。

　なお障害者施設等入院基本料算定病棟を有する病院が検討すべき経営戦略については、メディウェル通信クラヴィス313号に掲載してあります。
　お問合せはクラヴィス編集部・関原まで宜しくお願いします。
　TEL.011-640-3311

　医療崩壊の大きな要因として医療費削減を指摘したのは、民主党にとって年来の主張を、実は基本転換させたことを意味している。
　それどころかOECD並みの医療費水準への大幅引き上げを謳ったため、少なくとも医療界は好感を持って迎え、民主党政権下での医療再生を強く期待した。
　その際、マニフェスト通りの高い改定率になるかどうかは別に、少なくとも相応のプラス改定となることを誰も疑いはしなかったのは、ほぼ間違いあるまい。
　この点について財源確保を切り口に冷静な分析と見方をしていたのは、4年後の総選挙勝利を経て本格化することになると観測していた二木立日本福祉大学副学長など一部である。
　なお二木副学長は、民主党の医療政策が今後再転換する可能性にさえ早々と言及していた。
　それにしても、こうまであっさりOECD水準論を引き下げるとは誰も思わなかっただろう。

政権交代後はっきりした医療政策方針
示さなかったすき間突かれる？
　皮肉ではなく公約通りに物事が進まない、矛盾が現れたとしてもおそらく誰も民主党を責める考えは持ち合わせなかったと思われる。
　ただし基本原理を貫こうとする一線は堅持すると考えていた。
　医療界を落胆させているのは一転して低率改定の可能性が高まってきただけにあるのではない。
　基本原理そのものが揺らいだところで医療再生の期待を託すことができるのか。
　このことによる落胆は決して小さくないのではないか。
　政権交代後はっきりした医療政策方針を示さなかった、あるいは基本指針が未確定なすき間を突かれたのが転換劇の要因でもあろう。

財政優先政策による医療崩壊から
医療再生へ転換すること
　改めて主張したい。
　今、必要なのは財政優先政策の結果により発生した医療崩壊にストップをかけるだけでなく医療再生への転換である〔11月14日配信MRIC by 医療ガバナンス学会臨時vol.338号掲載　評論家／下財務官僚の村上正泰氏の論考から）。
　それは可能な限りの高率改定であり、その逆ではない。

　（注）　『現代思想』10月号に掲載された二木立日本福祉大学副学長の民主党の医療政策についての論考を併読いただければ幸いです。

21世紀職業財団の
助成金内容
　ライフワークバランス、生活と仕事の両立支援レベルアップ助成金が、財団法人21世紀職業財団への申請で認められ、次の4つのコースに分かれています。

○ 代替要員確保コース
○ 休業中能力アップコース
○ 子育て期の短時間支援コース
○ 育児・介護費用等補助コース

【代替要員確保コース】
　育児休業終了後、育児休業取得者を原職又は原職相当職（以下「原職等」といいます。）に復帰させる旨の取扱いを労働協約又は就業規則に規定し、育児休業取得者の代替要員を確保して、育児休業取得者を原職等に復帰させた事業主に一定額が助成されます。受給できる額ははじめて適用するケースで、中小企業主で50万円[事業主行動計画（※）を提出していない場合：40万円]、大企業事業主で40万円[事業主行動計画を提出していない場合：30万円]となっています。
　ちなみに中小企業と大企業を病院に当てはめて考えると、医療法人の場合101人以上の職員がいる場合は大企業扱いになります。

受給できる医療法人
　受給できる医療法人は次の条件等をクリアしていなければなりません。
　育児休業取得者の原職等への復帰について、労働協約又は就業規則に規定していること、 また平成12年4月1日以降に、育児休業取得者の代替要員を確保し、かつ、育児休業取得者を当該休業終了後に原職等に復帰させていることなどです。まだ他にも条件がありありますので下記のＵＲＬで確認してみてください。

　なお他のコースの詳細に関しては下記のURLで確認してください。
[財団法人21世紀職業財団]
URL：http://www.jiwe.or.jp/ryoritsu/01_assist.html

※少子化や共働きの増加に対応した働き方を構築するために、企業で策定し実行していただく計画のこと。（１）計画期間、（2）仕事と家庭の両立支援等のための目標、（3）目標達成のための対策とその実施時期を盛り込こまなければならない。

【コンサルティング事業部　関原】

 









▲ADLを意識した訓練室(亀田病院)
　
　また『西掘病院』では、ボタン１つで高さを調整できる可動式キッチンを使用しています。これはリハ利用者（入院患者）がもっとも使用しやすい高さを、リハビリの観点から導き出すためのものです。例えば家を改築する場合に施工業者にアドバイスすることもあるといいます。入院患者の在宅復帰を念頭に置くことを徹底しているのです。
　さらに容易に取り外し可能な柱も利用し、トイレ、キッチン、家具などを使用する際に利用者が一番使い勝手の良い位置を予め定めることができるようにしています。しかも実際に取り付けた場合に不具合があった場合は、容易に他箇所に移動することも可能で、利用者のレンタル金額も約400円と家の柱取り付けに比較して格段に利用しやすい。












▲高低差可動式キッチン

 












▲可動式柱
　
　さらに両病院とも屋外・屋上に“家の外” をイメージしたリハ設備を備えています。このようにリハに対する真摯な姿勢が評判を呼び、両病院とも患者数は順調に増加し、さらにリハスタッフ確保は順調に進んでいるとしています。リハ激戦区であるだけ、切磋琢磨し様々な先取的な試みが行われているのです。

【コンサルティング事業部　関原】

医系技官、日医といったシンボルに
全ての問題の根源説明手法は危険
　さて気にかかるのは、次の傾向です。
　医系技官あるいは日医という形で極めて特定したシンボルに、すべての問題の根源があるかのように説明していく論法です。
　その結果、この間、政治力の衰退を、むしろマスコミからも揶揄されてきた日医は医療崩壊の全ての責任者に「祭り上げられ」、医系技官は少なくとも医療にまつわる全ての厚生労働行政の膿を垂れ流してきた根源であるかのようになっています。
　何よりも、ここまで問題を狭く提示する結果、[諸悪の根源として一身に体現させられた存在の排除と、それに代わって、気持ちの同じもの同士につくりかえると全て解決につながる]という政治感覚が勢いを増します。
　私たちは、ごく最近、「お友達内閣」の弊害を知る政治体験を全国民的にしたはずです。
　また、こうした政治手法は、小泉政権のよくしたところではなかったでしょうか。
　政治の象徴化は、政策の成熟さを必ずしも意味しません。
　その意味で今回の日医外しという選択は、褒められたものではありません。
　政策転換のサプライズを与えるということで合理化できる代物でもありません。
　「形を変えた小泉路線」というのもうがちすぎではないかもしれません。
　何故なら、民主党医療政策の現在主流となっている人たちの中には、混合診療解禁などの提唱者も少なくないからです。
　医療政策について、この間、表舞台から退いた新自由主義施策が民主党政権下で実現するという思いがけないこともあるかもしれません。
　われわれが期待するのは、シームレスな診療の流れを適切に支え保障していくことであり、そうした方向性が見えるような政策の方向性と議論です。
　政争の場を期待しているわけではありません。

定款変更が必要な場合と
不必要な場合があります
　2つ目の訪問看護ステーションを設立されるとのことですが、このようなケースでは定款変更が必要な場合と、不必要な場合があります。まず定款の変更が必要ないケースを見てみます。
　定款変更が不必要な場合は次のようになります。
　定款の中に『目的と事業』の項目、もしくは名称が異なるかもしれませんがそれに類したものがあるはずです。その項目内に病院や介護施設等、様々な事業が記載されているはずです。例えば訪問看護ステーションの記載についてですが、これに実際の訪問看護ステーションの名称や住所等の具体的な記載がない場合は、2つ目の事業所（もしくは複数）を開設したとしても定款の変更は必要ありません。次の例のようになります。

[例]
第2章『目的と事業』
‥‥　本社団は訪問看護ステーションを運営する。

　次に定款変更が必要な場合を見てみます。
　他方『目的と事業』の項目もしくは類した項目に、訪問看護ステーションの名称や住所等の具体的な記載がある場合は、2つ目の事業所を開設した際に定款の変更が必要となります。次の例のようになります。

[例]
第2章『目的と事業』
‥‥　本社団は東京訪問看護ステーション（東京都○○区○○市○○条○○丁目○－○○）を運営する。
 
　しかも定款変更を行った場合は、様々な煩雑な書類作成（変更）も必要になります。下記に必要な手続き書類等を示しておきます。

《定款（寄附行為）変更認可申請を行う場合の提出書類》
（１）定款（寄附行為）変更認可申請書
（２）添付書類
ア定款等の変更条項の新旧対照表
イ定款等に定められた変更に関する手続を経たことを証する書類（変更することを決議した社員総会等の議事録の写し）
ウ新旧定款（寄附行為）

　このように定款変更に関しては、煩雑な手続があります。よって具体的に記載することは正しいことですが、定款を作成したあとに記載されていない事業所を開設する予定や意思がある場合は、むしろ具体的な記載は避けたほうが良いでしょう。そうすると新たな事業を開設するたびごとに定款変更をする必要がなくなります。

※本来は上記手続が認められなければなりません。しかし各都道府県によって対応・運用が異なる場合もあります。所管庁に確認してください。
【コンサルティング事業部　関原】

事業報告書の未提出は
二十万円以下の過料
　結論から言うと、どのような事情があっても提出しなければなりませんし、もし事業報告書を提出しなければ20万円以下の過料の罰則となるのです。この点に関しては医療法第五十二条、第七十六条にもきちんと明記されていますので確認してみます。

　第五十二条 　医療法人は、厚生労働省令で定めるところにより、毎会計年度終了後三月以内に、次に掲げる書類を都道府県知事に届け出なければならない。
一 事業報告書等
二 監事の監査報告書
三 第五十一条第三項の社会医療法人にあつては、公認会計士等の監査報告書
２ 都道府県知事は、定款若しくは寄附行為又は前項の届出に係る書類について請求があつた場合には、厚生労働省令で定めるところにより、これを閲覧に供しなければならない。

提出率は昨年より上昇
未提出は行政との関係に禍根
　もともとこの条文は以前からありました。しかし平成19年4月施行の医療法改正では、この提出された事業報告書に関しては一般に求めがあった場合には、閲覧に供しなければならなくなりました（赤字部分）。そこで俄然注目され、事業報告の義務が強調されることになったのです。次に罰則についてみてみます。

第七十六条 　次の各号のいずれかに該当する場合においては、医療法人の理事、監事又は清算人は、これを二十万円以下の過料に処する。ただし、その行為について刑を科すべきときは、この限りでない。
一 この法律に基づく政令の規定による登記をすることを怠つたとき。
二 第四十六条第二項の規定による財産目録の備付けを怠り、又はこれに記載すべき事項を記載せず、若しくは虚偽の記載をしたとき。
三 第五十条第三項又は第五十二条第一項の規定に違反して、届出をせず、又は虚偽の届出をしたとき。
四 第五十一条の二の規定による書類の備付けを怠り、その書類に記載すべき事項を記載せず、若しくは虚偽の記載をし、又は正当の理由がないのに同条の規定による閲覧を拒んだとき。

　第七十六条ですが、もし事業報告書の提出を怠れば、20万円以下の過料に処せられることになります。
　なお当該所管県庁に事業報告書の提出状況について確認しました。現在のところ85～90％前後（昨年度は75％前後）の医療法人が事業報告書の提出を終えたということです。認知が進みほとんどの医療機関が事業報告書の提出を行っているようです。
　さらに当該県庁関係者は、事業報告書を提出していない医療法人に関しても随時通知等で提出を促していくとしています。現状では罰則規定を用いることはしない方針のようですが、悪質な案件に関しては通知ばかりでない方策を検討しているとのことです。
　
【コンサルティング事業部　関原】

役所または担当者による
取り扱いの違い
　実は問題は、さらに根深い。
　役所または担当者によって無保険者の取り扱いに違いが生まれていることだ。
　実は同じ自治体の別の区では無保険者の受け入れ日にさかのぼって証明書交付の取り扱いとしている。
　このため同じ自治体内で適用ルールが異なる事態が生じている。
　実は当該地域の医療関係者の一部では以前からそのことは知られていたらしい。
　無保険者を受け入れた病院は、そのことを知らなかった。
　「問題を大きくした結果、さかのぼった処置をしている区でもその取り扱いが認められなくなった場合にどうしようか」――そのジレンマにとらわれることになった。
　「何とか全国統一の適用ルールとして無保険者患者受け入れ日からの保険適用を、厚生労働省が通知か何かの形ではっきりと文書化していただけないか」。
　臨床現場からの切実な声である。
　我々は担当者の個人的資質を問おうとは思わない。
　これは中央官庁である厚生労働省が、よりはっきりと指針を示さない限り水掛け論になるしかないためである。
　「生きた施策とは何か」。
　そのことを問いかける内容だ。
　厚生労働省の生きた、迅速な対応を期待するものである。

　本稿は、本メディウェル・ログ読者から寄せられた相談を受けて、筆者の責任で活字にまとめた。
　関東のどの自治体で起きていることか、個別の問題と考えていないので具体的地名は記載していないことを付記する。

医療部会・医療保険部会の議論の進展への
不満背景に中医協のあり方に言及
　具体的議論がようやく始まったこともあってか、今回の小委員会の特徴は、中医協のあり方、役割に対する不満や閉塞感が各委員から出されたことだ。
　「診療報酬だけでは解決できない問題も多い。医療部会、医療保険部会の両部会が医療提供体制などについて問題点をはっきりさせて、診療報酬点数で対応できる視点から中医協は議論せよという提示をされるのが筋ではないのか。しかし両部会ともに（きちんと）機能していないのではないか」（西澤寛俊委員）という指摘は、その代表。支払い側の小島茂委員からも「前回改定でNICUはそれなりに評価した。（しかし）現実は厳しいデータが示されている。診療報酬だけでは改善に限界があることを示している。両部会で基本方針を議論する必要がある」と同調する意見が出されている。
　これは中医協の役割の見直しがされたことと相まって重要な指摘だ。
　こうした地についた議論が具体的現実を見据えた中で進むことこそ期待されている。
　そうした小委員会の問題意識も反映してか、事務局を代表して論点などの説明にあたった佐藤敏信厚生労働省保険局医療課長の説明も、制度とその運営、補助金そして診療報酬で対応できるもの、それぞれ役割があるという問題意識にたった説明となっている。
　周産期、救急ともに佐藤課長は、主な施策を制度上の措置、予算上の措置（つまり補助金）、診療報酬上の措置というように整理、それぞれの対応する施策と役割は異なることを留意した資料を用意、説明している。
　これが当日の小委員会の議論の大きな特徴だ。
　一部マスコミで提案された「中医協委員の差し替え」を政権交代の御旗の下で振り回す議論よりも、一見、迂遠に見えるこうした議論の進展に期待したい。
　点数の上げ下げや付け替えといった議論に終始するだけでは何も事態の改善が進まないことに対する共通の問題意識が形成されたと判断されるためだ。

異例の委員長提案でヒアリング実施へ
　また、この日の小委員会では遠藤委員長から予定にない「異例」の委員長提案がされた。
　周産期と救急に絞り関係者からヒアリングを行いたいというのが提案の趣旨だ。
　秋田県、北海道網走市などを訪問、他に振り替えようのない地域医療環境の中で「最後の砦」として機能している臨床現場の声を紹介し、数字上は低い照会件数で患者受け入れをしている地域実態の大変さと理解を訴えた竹嶋康弘委員（日本医師会副会長）らの発言に刺激されたものであることは間違いない。
　委員長提案は一号側、二号側、公益委員のいずれからも了承され、人選など委員長一任として実施することで合意をみた。
　中医協とは何か。
　そのあり方と果たすべき役割という問題意識を一方で掲げつつ、極く限られた時間という制約の中で次回改定に向けどれだけ掘り下げた議論が進むのか。
　医療提供体制の将来といった視野をも期待される中での具体的議論の第一歩が始まった。

　なお当日の小委員会の詳報は、メディウェル通信クラヴィス10月10日号に掲載します。

統合失調症、認知症、身体合併症を
特に入院医療の重点的対応領域に
　こうした視点から入院医療について、統合失調症、認知症と高齢化の進行等に伴いニーズが高まっている身体合併症を、特に重点的に対応すべき領域と位置づけ「入院医療の再編・重点化を進める」考えを報告書は打ち出しています。
　その際、疾患に応じた将来的な入院患者数の目標の設定等を行い、病床の必要数を明確化することを提案しています。
　具体的には、改革ビジョンが打ち出した約7万床相当の病床削減の目標値を引き続き掲げるとした上で、次の考えを示しました。
　統合失調症については入院期間の短期化が進んでいることを背景に、入院患者数を約15万人（平成17年患者調査時点19.6万人）とすること、認知症に関する目標値について平成23年度までに具体化することを明記しています。
　入院患者数の目標値の設定と関連して、精神病床・介護保険施設等の入院・入所機能のあり方や、介護保険施設等の生活の場の確保、介護保険サービスの機能の充実を含めた認知症に係る体制の全体像について検討を行うことを提案しています。
　入院患者の退院後の受け皿の整備抜きには、病床数削減を図ることには無理があるためです。
　精神医療についても医療保険と介護保険の組み合わせによる対応を図る考えをはっきりと示していることは注目すべき点です。

重症度に応じた評価の導入検討を提案
　今後の入院医療の診療報酬上の評価という視点から注目されるのは、「重症度に応じた評価を行う体系の導入について検討すべき」と明記したことです。
　即断はできませんが、精神医療領域でも進んでいるケースミックス評価の研究を受けた診療報酬評価の新たな方向性を示唆するものといえます。
　新たな方向性を示唆する内容に富んだ報告書ですが、問題も残ります。
　地域の受け入れ体制整備を強調しているものの、具体的な地域の受け皿体制、特に既に症状が寛解している長期入院患者群の地域受け皿整備についての具体的言及は乏しいことなどがそれです。
　とりわけ病棟をどう地域生活施設群等へ転換支援していくのか、そこに踏み込めない以上、実際の精神病床削減が進むかどうか疑問の残るところといっては酷でしょうか。
　入院医療にしても、人員基準一般の充実に留まっており、現状の経過措置の見直しを提起しているものの、医療法あるいは診療報酬上の手厚い人員配置基準の設定と評価までに踏み込むものとはなっていないのは心残りです。

 　緩和医療の先駆的取り組みで知られる『東札幌病院』（石谷邦彦理事長・照井健院長、243床。北海道札幌市）が9月1日付で10対1専門病院入院基本料を届け出ました。がん診療の専門病院としての機能と使命をはっきりさせていく目的からの届出です。
　道内で専門病院入院基本料を届け出ている医療機関は２施設。
　『北海道がんセンター』（国立札幌病院）と『国立帯広病院』がそれです。
　民間病院としては道内第1号。
　全国的にみても、民間病院で専門病院入院基本料を届け出ている病院はごくわずかと見られています。
　専門病院入院基本料は、主として悪性腫瘍または循環器疾患の患者を対象とする高度・専門的な医療を行っている医療機関の一般病棟に適用される類型。200床以上の一般病床をもち、悪性腫瘍または循環器疾患の入院患者の7割以上、外来患者の3割以上が紹介患者であることなどを要件としています。
　悪性腫瘍の場合にはリニアックなどの機器を設置していることが求められます。

　いろいろな意味で施設要件のハードルが高いことが分かります。
　日本の場合、放射線治療医が少ないことや機器が高額なため本格的な放射線治療までをカバーする対応は、民間病院の場合、難しいのが実情です。
　その中での専門病院入院基本料届出への挑戦の結果、何を期待することができるのでしょうか。

放射線根治的治療の期待と
チーム・オンコロジーの実践へ
　悪性腫瘍対応の病院のあり方という視点で今回の東札幌病院の取り組みをどう評価すべきでしょうか。
　第一に評価されるのは、放射線治療をより身近なものとしていく効果です。
　『悪性腫瘍』の初回治療に放射線治療を選択する割合は、現在日本では約25%。欧米諸国では60%を超えている」（石谷理事長）のが実情。これまでの症状緩和を主目的とした放射線治療から根治的治療の主役を担えるようになってきたことを受けて東札幌病院では、今回、増築工事にあたりリニアックの導入を決断しています。
　また、本格的な放射線治療体制を院内整備したことによりチーム・オンコロジーの実践が可能となります。

　チーム・オンコロジーとは、2000年に入ってきてから提唱されてきた悪性腫瘍治療の概念。
　「腫瘍内科医、同外科医、放射線治療医、がん治療専門看護師、同薬剤師、他の専門コ・メディカル・スタッフなどがチームを組み治療にあたるシステム」（石谷理事長）を指しています。
　日本ではまだチーム・オンコロジー体制を採用しているケースは少なく、民間専門病院でもこれからの課題と考えられています。
　東札幌病院では、近くブレスト・センターをオープンさせ本格的なチーム・オンコロジー体制を導入します。
　乳がんばかりでなく食道がんなどすべての悪性腫瘍医療に集学的治療、チーム医療が広がっていくことは確実。
　悪性腫瘍専門病院の先駆的対応として東札幌病院の動向は注目されます。

　「ちょっと先行く計画書を作ってみませんか？」をテーマとした研修会が先日、北海道札幌市で行われました。
　主催したのは、全国訪問リハビリテーション研究会。伊藤隆夫船橋市立リハビリテーション病院教育管理部長が会長を務める集りです。
　なぜ訪問リハビリテーション実施計画書をいまさら研修テーマに取り上げたのでしょうか。実務者にありがちな書類記載の苦手克服のためのテクニックを伝えるためでしょうか。
　そうではありません。
　「何のために、誰のために記載するのか」という臨床現場の問題意識に立って、利用者に分かりにくいと“定評”のある今の計画書の様式を自分たちで見直していこうというものです。
　紙面の関係上転載できませんが、今の計画書は、現在の評価及び目標としてトイレへの移動など13項目について自立か、見守りが必要かなどABC評価をつけていくことが求められています。
　実は、これがつけづらいだけでなく利用者にとって分かりづらいものとなっています。
　また、ケアマネジャー、訪問看護などそれぞれの立場から同じことを聞かれるという不満をはぐくむ温床ともなっています。
　自分たちが利用者に伝えたいことは何か、また協同パートナーとなる他職種に期待する取り組みは何か。
　それを目的とした計画書とは、どんなものだと良いのか。
　こうした問題意識から研修会は、基調講演とワークショップを柱に行われました。

何のために記載するのか
盛り上がった議論
　ではどんな議論がされたのでしょうか。
　リハビリ計画をどうして組み立てたのか、利用者に分かりやすいよう例えば日常生活・社会活動つまり身体と介護必要状態については、思い切ってレーダー・チャート形式として一目で自己状態が利用者にもわかるようにしてはどうかという提案などが出されました。
　もちろん「整容」などに代表される分かりにくい専門用語は使わないなどの意見も出されています。
　「利用者が希望されていることを第一に、可視化した身体状態のデータをつけて組み立てたリハビリ計画を記載する流れでつくりなおしたほうが良いのではないか」など、本質に迫る意見が出されています。
　まるでネガティブな身体状態を再確認させるための計画書になっていないかなど問題提起は多岐にわたりました。

　注目したいのは、こうした提案や意見を支える利用者（患者と家族）に対するまなざしと共感に裏打ちされた自分たちの役割を伝えたいという姿勢です。
　それが公式の書類に記載できれば良いという考えを乗り越えさせています。
　こうした姿勢は訪問リハビリだけに求められることでしょうか。
　病棟で、外来で同じことが求められているのではないでしょうか。
　こうした訪問リハビリの担い手たちの意識を支えているものが国際生活機能分類（ICF）という考え方です。
　健康状態、心身機能・身体構造、活動、参加など6つの要素に整理していく考え方です。
　この結果、どんな視点が生まれてくるのか。
　「閉じこもり」は参加制約がつくりだした健康障害であり、疾病や障害がなくても廃用を起こし、新たな疾病や障害を引き起こしているという見方が生まれてきます。
　「人の健康の成り立ち」をICFは教えています※。
　リハビリに限っても回復期リハビリ病棟での計画の組み立て方の見直しを提起するものになります。
　バイタルあるいは身体状態の改善だけで治療の完結と考えるのかどうか、そうした問題を研修会は提起しています。
　その意味で注目したい集りでした。
　経営管理職には、そうした視点から日々の業務の再検証につなげていただけると幸いです。
※　詳しくは全国訪問リハビリテーション研究会が編集し、発行したテキスト「訪問リハビリテーション実践テキスト」青海社2009

介護療養病床は交付金の対象
医療療養病床は対象外
　しかし結論から言いますと介護療養病床は交付金の対象、医療療養病床は対象外となります。
　もう少し詳しくみてみましょう。
　今回の介護職員処遇改善交付金（以下：交付金）は、平成21年度介護報酬改定(+3%)によって介護職員の処遇改善を図りましたが、他の業種との賃金格差をさらに縮め、介護が確固とした雇用の場としてさらに成長していけるよう、介護職員の処遇改善に取り組む事業者へ資金の交付を行うことにより、介護職員の処遇改善を更に進めていこうとするものです。交付金は介護保険対象サービスに限定しています。よって医療保険の対象になる医療療養病床に関しては、交付金の対象外ということになります。
　
介護療養病床で
わずかでも働けば対象
　例えば、医療療養病床で働く介護職員は同一施設の介護療養病床で勤務することがまったくないでしょうか。介護職員処遇改善交付金事業者説明会で提出された資料のQ&A[問13]で示されているように、『資格や専任・兼任の別、勤務日数等にかかわらず、交付金の対象期間中に、介護療養病床の介護職員として勤務すれば、交付金の対象とすることができる』というように行政の見解が示されています。つまりわずかでも介護療養病床で勤務していれば交付金の対象となるということです。さらにQ&A[問5]では、『賃金改善見込額等は処遇改善計画書の作成単位全体の平均で見ることとしており、全職員同額の賃金引き上げは行う必要はない』という見解も示されています。
　この回答から、もし主に医療療養病床で働いている介護従事者でも、主に介護療養病床で働いている介護従事者と同様に賃金を上げることが可能になります。
　しかし交付額は【交付額】＝【介護報酬総額】× 【各サービス区分ごとに定める交付率】[介護療養施設サービス　1.1％]のように決められますから、介護従事者の頭数が増えれば、当然1人当たりの交付金受給金額（例えば給料に反映させるとして）は低くなります。詳細はメディウェル通信クラヴィス308号で解説しています。
【コンサルティング事業部　関原】

堤大阪大学教授
ファイナンスとサービス
　同分科会のシンポジストの1人、堤修三大阪大学大学院人間科学研究科教授は、「医療費のファイナンスを公的に行う一方で、医療サービスの提供・利用を自由に委ねることは可能か、イギリスはNHS（ National Health Service：国営医療制度）創設と同時に、篤志病院を公営化している。ドイツ・フランスなども公的医療保険の下で入院医療は公的病院中心。ドイツにおける保険医の地域別・診療科別開業規制・過剰過少地域における報酬の増減がある。しかし日本は国民皆保険（強制加入）でありながら、医療機関の自由開業制・標榜科の自由選択制、患者の医療機関選択の自由を基本的に保障。私的病院のウエイトも大きい」と指摘しています。
　そのため医療費のファイナンスの仕組みをどう維持していくかと同時に、医療サービスの内容に関する問題にどう対応していくかが重要だとしています。※堤教授は実際に医療とファイナンスとサービスに関しての具体的なモデルケースを提示していますが、ここでは割愛します（メディウェル通信クラヴィス308号で掲載予定）。
　また後期高齢者医療制度に関しても、昨今のヒステリックな批判ではなく、制度のそのものの不備を指摘しています。「後期高齢者医療は、実額表示の保険料・基礎年金からの天引きなどによる保険料引き上げの困難、後期高齢者支援金（74歳以下の保険料）の増額への抵抗、公費負担に対する財政制約により、給付抑制圧力の大きい制度構造。長期的な診療報酬抑制のおそれが強い」と指摘しています。後期高齢者医療は、リスクの高い者（例えば暴走族だけを集めてバイク保険をつくるようなもの）を保険集団として集めている、さらに世帯単位の二元体系に個人単位の一元化された制度を乗せる無理のある制度設計だということです。
　ざっと今回の地域医療研究会全国大会2009の傾向を粗々に辿ってきましたが、地域医療に関する研究会に関する有益な発表がある一方、次回改定や医療制度全般に関わるマクロ的議論が活発に行われました。おそらく今回の衆議院選挙による政権交代が現実味を帯びるなか、医療制度の劇的な変革が行われる期待が反映されたのではないでしょうか。その象徴的な出来事として、今研究会では様々な場面で民主党のマニフェストが引用されていたにもかかわらず、自民党のマニフェストの引用がほとんど見受けられなかったことが挙げられます。政権交代の可能性の高まりが研究会にも影響を与えているのかもしれません。

【コンサルティング事業部　関原】

当該サービスの交付率＝
[当該サービスの介護職員数(常勤換算)(全国計)×15,000円×12ヶ月]÷当該サービスの総費用額(全国計)

事業所・サービスによって
交付金額は様々
 かなり単純化しますが具体的に例を示して算出してみましょう。例えば訪問介護サービスを行っていた場合に、その1月の介護報酬総額が400万円で、それに関わる介護スタッフが4名とします。すると交付金は、400万円（介護報酬総額）×4.0％（サービス毎に定める交付率）となり、16万円の交付金を受けることができます。単純計算ですが介護スタッフ1名当たりの交付金額は4名で割ることになり、4万円となります。もし交付金のすべてを給与に反映させるのであれば、1名当たり4万円の給与アップになる計算です。
　繰り返しになりますが、当然交付率は各サービスによって異なりますし、また介護報酬総額に比較して介護スタッフが相対的に多い少ないと様々でしょう。そのためそれぞれの事業所により1名当たりの交付金のバラつきがあることになります。

【サービス別交付率】
(介護予防)訪問介護・夜間対応型訪問介護	4,0%
(介護予防)訪問入浴介護	1.8%
(介護予防)通所介護	1.9%
(介護予防)通所リハビリテーション	1.7%
(介護予防)特定施設入居者生活介護 ・地域密着型特定施設入居者生活介護	3.0%
(介護予防)認知症対応型通所介護	2.9%
(介護予防)小規模多機能型居宅介護	4,2%
(介護予防)認知症対応型共同生活介護	3.9%
介護福祉施設サービス・(介護予防)短期入所生活介護・地域密着型介護老人福祉施設	2.5%
介護保健施設サービス・(介護予防)短期入所療養介護(老健)	1.5%
介護療養施設サービス・(介護予防)短期入所療養介護(病院等)	1.1%
【助成対象外】  (介護予防)訪問看護・居宅介護支援・(介護予防)福祉用具貸与・介護予防支援・(介護予防)訪問リハビリテーション・(介護予防)居宅療養管理指導	0%

【コンサルティング事業部　関原】