自院の入院患者・家族実態と
無縁に入居率を考えることはできない
　ここでは、問題は二つあります。
　自院の入院患者・家族の生活実態を踏まえた居住系施設への転換なのかどうか。
　入居者像を考えた入居率を考慮した計画となっているのかどうか。
　このことが問題とされます。
　現実の療養病床入院患者とは無縁のところで居住系施設への転換後の入居者を考えることはできません。
　むしろ重要なのは、居住系施設への転換が必要とされる入院実態であればあるほど、入居率、取りも直さず利用者にとって無理の無い居住費などの設定が大切だということです。
　幸い建設業界の一部からこうした意見が寄せられてきました。
　「入居率を最優先した計画が必要ではないか。本体の病院経営が黒字となる形とし、転換居住系部門は収支トントン程度であれば良いという感覚が大切なのではないか」という意見です。
　同感です。
　「お世話料」たけで月額20万円も保険自己負担金とは別に徴収できる地域は、東京都内など一部を除いてありません。
　そのことを知っているからこそ、入居率があって初めて計画の妥当性を問えるのではないかという不安感を伝えてきたのです。
　それは、医療関係者の問題意識に対する危惧でもあります。
　医療関係者が大切にすべきは、こうした常識ある感覚です。
　九州地方で病院経営権譲渡を受けた、ある企業が行ったように高負担のできない入院患者追い出しは、結果的に病床稼働率低下を自ら招いただけでなく地域社会の顰蹙を買うだけであったことなどを想起してみることも重要です。
　なお、特養に代表される「施設」と在宅として取り扱われる有料老人ホームやグループホームなどとの居住費取扱いの格段の違い等が存在する矛盾と解決策について、池上直巳慶應義塾大学医学部医療政策・管理学教室教授が年来の主張を医療費適正化計画の妥当性などとあわせて最近の『社会保険旬報』11月1日号に論稿「都道府県単位の医療費適正化―その課題と展望」を寄せています。
一読いただければ幸いです。
　また、メディウェル通信クラヴィス11月10日号では（医療療養）病床転換助成事業実施要綱などの資料と合わせて解説を行っています。
　併読いただければ幸いです。
　関心のある方は、下記まで連絡願います。
TEL011-640-3311　コンサルティング事業部・関原　

　《急性期～亜急性期・回復期》と続いたリハビリテーションの流れが維持期リハビリテーションに移る段階で切断されているのです。

　もちろん、利用者からの厳しい批判を受けて標準算定期間後も選定療養の形で月13単位まで医療保険で対応する仕組みが導入されました。
　しかし、その実態はどのようなものか。
　皆さんはご承知でしょうか。

　実態の一つは、月14単位以後はサービス・リハビリテーションとして一切、請求しないというものです。
　要するに医療機関の「持出し」です。
　対象者が増えれば増えるほど経営は厳しい。
　ゆとりある経営がされている医療機関は、いまや極少数派です。
　当然、選択できる医療機関は限られています。
　「良心的対応」を迫られれば迫られるほど良心的医療機関は存亡の危機を覚悟しなくてはならないことさえおきかねないのです。

維持期が来るとリハビリが断絶
　もう一つの実態は、先に指摘したようにリハビリテーションからの「離脱」です。
　後者を責めることができるでしょうか。
　できません。
　外来リハビリテーションですと、待ち時間を含め２時間以内で事足ります。
　しかし介護保険の通所リハビリテーションを受けるとなると少なくとも３時間はそこで過ごさなくてはなりません。
　送迎を含めると、朝早くからの準備を含め少なくとも半日、デイケアにかかる計算です。
　外来リハビリテーションを受けていた患者の多くは、自力で医療機関に通える方です。
　そうした患者・利用者はリハビリテーションが目的。
カラオケなどを含む滞在型ケアサービスを希望しているわけではありません。
　かくて維持期リハビリを必要とする患者が、介護保険下の維持期リハビリテーションを受ける段階でリハビリテーションから離脱。機能低下した段階で介護保険サービス利用者になるという「転倒した事態」が起きていました。
　このような施策の延長上にある在宅推進は現実を反映していないでしょう。
　こうしたリハビリテーションに携る関係者の悩みがようやく解消されようとしています。
　9月18日に開かれた社会保障審議会介護給付費分科会での浜村明徳日本リハビリテーション病院・施設協会理事長による提案がきっかけでした。
　外来リハビリテーションを受けていた医療機関でそのまま介護保険に根拠をおく短時間デイケアを利用できるようにしようという提案です。
　スムーズな移行が進むよう医療保険の算定点数と変わらない介護報酬の設定が望まれています。
　短時間デイケアは、訪問リハビリステーションの創設などとともに医療・介護の臨床現場からの強い願いを背景としたものです。
　幸い、議論の軸は施設基準など創設を前提とした方向に動いています。
　これを受けて医療機関の側も積極的に維持期リハビリテーションを位置づけていく準備に取り掛かることを強く希望します。

　なお、より詳しい説明はメディウェル通信クラヴィス11月10日号でしています。
　関心のある方は、下記までご連絡願います。

　TEL.011-640-3311　コンサルティング事業部・関原

　以前、当ブログで「立ち尽くし型」病院という表現で病院経営を取り巻く実態を規定したことがあります。

　「立ち尽くし型」病院とは、経営状態が厳しく、さりとて「譲渡」することもままならず赤字経営のまま一種の「塩漬け」状態のまま漂流している病院を指しています。

　その規定から２年。

　残念ながら、「立ち尽くし型」病院は減ることはなく、増え続けているのではないかという印象を強くしています。

　例えば都内、都下を中心にした関東圏だけで、経営上ままならぬ形で漂流している病院は軽く数十はあるとみられています。
　その多くはもう数年来リストにのぼったまま。
　増えこそすれ、その多くは「不動」のまま。
　私も記憶にあるものをいくつも目にすることができました。

　そうした問題は、何も都内、都心を中心とした関東圏に限る問題ではありません。
　私どもが主として活動する北海道も例外ではありません。
　むしろいよいよ私的財産の取り潰しに入っていくのではないかという見方も流れています。

地域医療提供体制の
形骸化がいっそう進んでいる？
　注目は、こうした病院の多くは民間中小病院である事実です。
　また、一般病床を中心とする診療機能を担当している病院が多くを占める事実です。

　ここから問題となることは、二つです。

　一つは、地域医療提供体制の空洞化が実は進んでいるのではないかということです。
　いま一つは、医療ニーズの変化への対応や療養環境整備に立ち遅れた一群の病院も少なくないことです。

　前者については、急性期と長期療養の間をつなぐ診療機能の空洞化が進んでいることを示唆しています。
　高次総合急性期病院の病床回転が滞（とどこお）る事態の発生こそ懸念されます。
　こうした機能を担当する一般急性期（ポスト・アキュート）病院が地域の中できちんと存在することが必要です。

　最近、療養病床が二次、三次患者受け入れを行っており、十分対応できるという主張が聞こえてきます。
　確かにそうした実態はあるのかも知れません。
　いやあるでしょう。
　ではそのことは問題なく療養病床が対応できることを意味しているのか。
　医師、看護職員人員配置一つみても疑問です。
　

　ある特定医療法人が運営する一般中規模病院。
　何回か改築・増築を繰り返してきたものの基本骨格は開院時のつくり。
　このため遅くとも数年内には全面新築工事が必要だといいます。
　想定される建設費は20億円。
　「とても資金調達できる可能性は無い」と、病院関係者は天を仰ぐのみです。

黒字継続でも資金調達困難な時代
　赤字経営のためでしょうか。
　実は、開院以来ただの一度も赤字決算は出していません。
　ここ数年も毎年5％程度の黒字決算を計上しています。
　それでも資金調達が難しいとは、不思議に思われるかも知れません。
　「年間の病院収入は大体15億円。年間計上する黒字額は、約6,000万円程度。高額医療機器の新規導入や更新を考えると内部留保に多くを期待することはできない」事情がまといつくためです。
　金融機関の医療機関に対する見方も厳しい時代。
　時代の様変わりに追い討ちをかけるように突如押し寄せた金融危機。
　「税引き前利益で15％程度の黒字が出ていないと適切な病院の建替えもできない」といいます。

先行して建替えた精神病院ほど
マイナス改定の影響強く
　そういえば２年ほど前に接した日本精神科病院協会のレポートでも、療養環境の改善などを目的に政策の方向に即し先行する形で病院建替えに踏み切った病院ほど、マイナス改定の影響を強く受けている実態が明らかにされていました。
　「精神療養を主体とした改築をこれから行っては何の経営メリットも期待できない」という声すら精神病院関係者から最近では聞こえてきます。

　療養病床再編が進まない理由の一端は、こうした事情にあります。
　適切な経営の再生産ができる経営環境の整備。
　医療危機と医療崩壊、医療破壊が叫ばれる今だからこそ関心を向けてほしい問題です。
　適切な医療費財源の確保こそ急務です。

医療療養病床と比較し
少数の一般病床組み合わせイメージ
　ではケアミックスあるいは一般病床であれば全て認められると理解して良いのか。
　この点について医療調整係は、「例えば総病床数500床で一般450床、医療療養50床というようなケースは全く想定しておらず、具体的イメージとして19床の有床診療所で医療療養15床、一般病床4床というような運営上経営効率からみても不効率と考えられる場合などを想定」していると説明。イメージとして医療療養病床と比較して（ごく）少数の一般病床を持つようなケースに限定した適用を考えていることを明らかにしている。
　具体的例示として、例えば医療療養病床40床と一般病床10床の組み合わせというような場合、当該療養病床とともに一般病床も転換を図ることが合理的と考えられると説明。逆に医療療養病床10床、一般病床40床というようなケースは適用対象とならないという判断を示している。
　ケアミックスの形態であれば一般病床を何床有していようとも転換助成対象となるという運用は考えていないことを意味する。
　その理由は、今回の病床転換助成は原則として医療療養病床を対象としたものであり一般病床自体の病床転換を目的とするものではないことに求めている。
　さらに療養病床再編に伴う病床転換は、いわゆる社会的入院を解消し、介護保険施設などの対象に整理することを目的としたものであることを医療調整係は強調している。
　その意味で適用対象の見直しがされた一般病床区分を前提とした障害者施設等入院基本料算定病棟と病床数あるいは特殊疾患病棟とその病床数（特殊疾患入院医療管理料算定病室）までを長期入院病床として転換助成対象と考えることが可能かどうか、疑問とするところでもある。
　小規模病院で例えば一般病棟入院基本料15対1算定15床、医療療養20床、介護療養25床というような病院は、地方では必ずしも珍しくない。限られた医療機関とならざるを得ない地域事情から多機能化せざるを得ない事情を反映したものだか、大都市部でも、そうした病棟類型の組み合わせをしている病院、診療所は少なくない。こうした医療機関は、今回の対応を活用した経営戦略の確定を急ぐべきであろう。
　なお、病床転換助成事業交付金の対象となる施設（転換後）について、下記に列記しておく。

１　老人保健施設
２　ケアハウス
３　有料老人ホーム（居室は原則個室とし、１人当たりの居室の床面積が概ね13㎡以上であるもので、かつ、介護保険制度における利用者負担第３段階以下の者でも入居可能な居室を確保しているものに限る。）
４　特別養護老人ホーム及び併設されるショートステイ用居室
５　認知症高齢者グループホーム
６　小規模多機能型居宅介護事業所
７　生活支援ハウス（以下、略）
８　高齢者の居住安定確保に適合するものとして都道府県知事に届けられているものに限る

　今回の実施要綱などのポイントについてはメディウェル通信クラヴィス11月5日号資料解説で詳しくふれる。
　関心のある方は編集部・関原まで連絡を。
　TEL.011－640－3311

在宅復帰率6割、重症患者比率の
スケールで切り分け
　では回復期リハビリ病棟を二つに切り分ける要素は何でしょうか。
　最大の要素は、在宅復帰率と重症患者比率です。
　直近６ヶ月間での在宅復帰率が６割以上であること。
　また、当該病棟の新規入院患者のうち重症患者が１割５分以上であること。
　さらに付け加えると日常生活機能に着目した看護記録が６ヶ月以上つけられているかどうかで大きく区分されたのです。
　在宅復帰率という形で、妥当な指標化という議論はありますが、一種の成功報酬評価が導入されたという見方ができます。
　また、在宅主義という政策の片鱗を見ることもできます。
　重症患者比率という要素を導入することで、放っておいても自宅復帰できるような患者を集めて在宅復帰率６割をクリアーし高点数の入院料にシフトしようとしてもできない仕組みが組み合わされています。
　重症患者回復病棟加算を算定しようとすると、以上に加えて、重症患者のうち日常生活機能指標が一定以上改善した患者が３割以上いることが求められます。
　重症患者が一定比率以上いると良いというわけではない発想が、ここからは浮かび上がります。

次回改定では成功報酬
評価が広がる？
　機能分担前提の診療報酬体系の確立という今回改定の特徴づけを冒頭にしました。
　では次回改定では、どんな形でそれが進むのか。
　今回改定の回復期リハビリテーション病棟に象徴される成功報酬評価の広がりとして、例えばがん診療に導入される可能性を指摘することができるかも知れません。
　先日、がんのステージの違いなどに着目した５年生存率、10年生存率など都道府県がんセンターなどの治療成績公表の報道は、まだ記憶に新しいと思います。
　そうしたデータに基づいた一種の成績評価の体系へと診療報酬評価は、その形を変えていくのではないか。
　そんな予感を覚えています。

　なお、求めに応じて『医療経営情報』誌10月号に『機能分担前提時代の経営戦略　ポジショニングの明確化を急げ』という論稿を寄稿しました。併読いただければ幸いです。

単なる脳卒中後遺症、認知症は
一般、特殊、障害者施設等いずれも対象外に
　注目は、先送りされたとはいえ事実上単なる脳卒中後遺症、認知症の長期入院患者は基本的に一般病棟入院基本料、特殊疾患病棟入院料、障害者施設等入院基本料からいずれも対象外として横並びの整理がされたことを意味しています。
　特殊疾患病棟、障害者施設等入院基本料は10月1日から単なる認知症、脳卒中後遺症患者は対象患者から除外されています。
　こうした患者は介護保険の適用対象と宣告したに等しい意味を持ちます。
　今回、先送りの趣旨説明にあたり厚生労働省は一般病床について救急や重症患者など急性期対象とするのが一般病棟とはっきりと謳いました。
　つまり急性期以外の一般病床とは何かという問題が一気にクローズアップされたことを意味します。
　医療保険の適用対象なのか。
　介護保険の適用対象なのか。
　医療必要度が低いケースは介護保険という発想が色濃く浮かび上がってきます。
　先送り期間は、おそらく半年程度。
　実は、こうした患者が一般病棟にいることについて病院団体関係者も健保連関係者なども等しく問題としています。
　これ以上の先送りは、むずかしいのではないでしょうか。
　そのことは、15対1入院基本料算定病院などの経営基盤を直撃することを意味するかも知れません。
　長期入院に支えられた急性期病院経営は、もはや成り立たない時代を象徴することになるのではないか。
　そんな思いを強くしています。
　なお、後期高齢者特定入院基本料について詳細な解説などをメディウェル通信クラヴィス9月10日号、10月10日号資料解説などで行っています。
　関心のある方は、メディウェル通信クラヴィス編集部までご連絡願いします。

　TEL.011-640-3311　関原

MRAフル稼働に期待
脳ドック受診増に対応可能
  注目したいのは、1.5テスラ2台体制整備によりＭＲＡのフル稼動が期待できること。
　この結果、脳ドック受診者増への対応が可能となるのではないかと同病院は相乗効果を期待している。
　急性期医療対応とともに検診予防の両面の機能拡充が目指されている。
　この点も興味深いところだ。
　定量可能なＳＰＥＣＴに新しく更新。認知症診断に拡大することが可能となった。
　脳神経外科単科専門病院の新たな役割拡大を期待させるものでもある。

7対1、回復期リハⅠ届出も
　また、同病院は10月1日付で一般病棟7対1入院基本料と回復期リハビリテーション病棟入院料１の届出を行った。
　急性期から回復期までを担当する脳神経外科単科専門病院として機能分担前提時代の体制整備が画像診断機器整備と合わせて進んだことを意味している。
　この結果、本年度の同病院の利益率は前年度を上回ることが確実となっている。

※亜急性期入院医療管理料を上手に活用した病棟類型の組み合わせなど高橋脳神経外科病院の取り組みの詳細は、メディウェル通信クラヴィス287号で紹介しています。

介護従事者の人材確保対策
　当日配布された資料に、『平成21年度介護報酬改定の視点』（例）、つまり重点的に点数配分されるであろうポイントが示されています。その1番目に示されているのが"介護従事者の人材確保対策"です。そこでは「介護従事者の給与水準や地域格差に関する問題、経営が苦しい小規模事業所に対する対応など、介護従事者の離職を防ぐための方策について検討を行う必要がある」と明記されています。それを踏まえて介護従事者対策の論点と介護報酬改定等の位置付けとしての方向性も示されました。それは３つの柱からなっています。第一に『介護人材を確保するための多様な人材の参入促進』、第二に『介護従事者の処遇の改善に資するための施策』、第三に『社会的な評価を高めるための取組み』です。

今だ漠然としている方向性
　第一に『介護人材を確保するための多様な人材の参入促進』に関しては、すでに平成21年度の概算要求事項として、潜在的な有資格者の参入促進や、事業者の従業者の雇い入れに対する支援、介護分野における労働力需給調整機能の強化等が打ち出されています。しかし具体的なことはまだ示されていません。第二の『介護従事者の処遇の改善に資するための施策』では、介護報酬のあり方として、"地域差への対応""小規模事業所の対応""資格・経験年数等に係る報酬上の評価"など診療報酬改定での重点評価の対象があげられています。
　今回の調査報告でも同じ事業を展開するのに、首都圏とへき地では土地の価格や人件費等で、イニシャルコスト、ランニングコストの大幅な差が報告されています。そのため今まで以上の地域差への対応が求められています。また小規模事業の収支状況の悪化も著しいものがあります。特に小規模多機能施設は非常に厳しい経営を強いられており、それゆえに施設の増加が見込まれないとの意見も出されています。
　このなかで施設基準に影響をもっとも与えるように思えるのは、昨今問題となっている介護従事者の待遇改善につながる部分です。今回の論点では、モチベーションを長年継続できるように、そして離職対策として、資格・経験年数等に係る報酬上の評価を重視しています。
　しかし上記のことはそれぞれ一つひとつが細部をつめなければならない事柄（特に資格・経験年数等に係る報酬上の評価）なのに、今だその詳細は語られていません。介護報酬点数の細部はしかたがないにしても、そろそろ部分的でも具体的内容を示して欲しいところです。

【コンサルティング事業部　関原】

基金使途の自由拡大
　資金の使途には制限がないため、資産の取得あるいは運転資金の調達として使用することができます。極言すれば必要資金のすべてを基金で調達することが理論上可能となります。例えば土地や不動産、医療機器、インフラ整備、運転資金等、医療法人が必要としている資金を調達することが可能になります。これは大きな利点といえるでしょう。次に資金調達の可能性についてはどうでしょうか。

資金（基金）調達の可能性
　基金拠出者は、個人、法人を問わないため基金拠出者を広く募集することができます。簡単に言えば資金調達の可能性が大きくなるということです。しかし実際には第三者の基金拠出は少ないのではないかと言われています。というのは、基金には利息を付することができず、基金返還時においても基金拠出時の拠出額で返還することになっているので、拠出者が基金を拠出したことによる直接的な経済的利益を期待することができないからです。その上医療法施行規則第30条の37において『基金の返還原資は、毎事業年度の貸借対照表上の純資産額が基金の総額等を超える場合におけるその超過額に限られる』と規定されていますので、病院経営が思わしくない場合には返還が後回しになりますし、さらに法人の解散時、破綻時には劣後となります。

基金拠出者の利点はあるか
　ではまったく第三者からの基金を期待できないのかというとそうではないと思います。というのも企業などが地域貢献のために、またブランドイメージを高めるために基金拠出者になることが考えられるからです。当然そのためには病院の地域での評判が高くなければ意味がないでしょう。さらに実利的な面からいえば、社員総会の決議によりますが、理事として拠出した医療法人の経営に関与することも可能です。そのため医療関連企業にとっては間接的利益を期待できるかもしれません。いずれにしても今回の医療法改正によって医療機関の資金（基金）調達の可能性は広がったと見るべきでしょう。

※基金拠出医療法人の基金に関する記事がメディウェル通信クラヴィス286号に掲載されています。また株式会社メディウェルコンサルティング事業部では本稿以外の医療法人の資金調達の方法に関しても相談にも応じております。
TEL.011-640-3311
【コンサルティング事業部・関原】

基本的には問題なし
　まずポイントを整理しますと、法人分割を前提とした病院売却が許されるのかということです。現在病院Aと病院Bを有する医療法人Xがあります。新たに設立した医療法人Ｙが病院Ｂだけを引き受け運営できるのかということです。この際に医療法人Ｙが設立されるのですが、これは病院Ｂを運営する目的だけに設立されます。例えばすでに病院運営をしている医療法人であれば、病院Ｂを取得するためには施設の売買で事足ります。
　そこで、病院がある都道府県庁に照会しました。
　その医務課担当者の回答によりますと、「まったく問題がない」ということ、つまり運営する病院（この場合は病院Ｂ）がはっきりしている場合は問題がないとのことです。

その方法は？
　ではその方法のポイントを説明します。まず病院Bを運営することを前提に医療法人を設立します。この際に関係機関である都道府県庁や保健所などに、“病院B運営のための医療法人設立”であることをはっきり伝え、了解を得ます。そして法人設立後は医療法人Xと医療法人Yの病院Bに関する廃止・開設の届けを同日に行います。もし日時がずれ、新規医療法人による開設日が遅れますと入院患者を一旦退院させなければならなくなります。また新規病院開設扱いとなりますので、極端な病床稼働率の悪化や医師標欠、看護師不足などがある場合は新規開設自体も認められなく可能性もあります。

　さらに新規の医療法人設立ですから医療審議会の了承を得なければなりません。これは毎年3回ほど開催されています。ただ新規法人設立が“持分なし”の限定になってから、新規法人設立は減少しているので、審議会を減らす方向に動いています。そのため審議会開催に日時を要するかもしれません。

　病院経営が厳しさが増すなか、各医療法人は様々な方向を模索しています。それを手助けするのがわれわれの役割ですが、今回の相談ケースははじめてでした。

　詳細な法人分割に関する手法や相談については、メディウェル通信クラヴィス285号に掲載してあります。ご関心のある方は株式会社メディウェルコンサルティング事業部・関原までご連絡ください。
TEL.011-640-3311

【コンサルティング事業部　関原】

調査内容の概要、退院阻害要因？
　調査内容のすべてを記すことはできないので、退院に関する調査部分の一部を記します。
　調査のなかには退院する予定がない患者の理由を示しているものがあり、『近い将来退院の可能性がない』と評価された患者は約45％で、特に入院期間が長いほど、その割合が高くなる傾向がありました。また退院できない理由としては、『重度の陽性症状』『セルフケア能力の著しい問題』が多く、それぞれ約3分１があります。また治療・服薬への心理的抵抗、水中毒などとする回答もあります。『近い将来退院の可能性がない』と評価された患者では、ADL、IADL（手段的日常生活動作）の障害を有するものや、身体合併症を有する者の割合が高く、GAFや精神症状も重症度が高い傾向にあります。

患者の退院促進に必要なものは何か
　この調査結果に対して様々な意見が出されましたが、そのうち印象に残った構成員のやり取りを紹介します。それは『セルフケア能力の著しい問題』の解釈の相違です。
　田尾有樹子構成員（社会福祉法人巣立ち会理事）が「ある精神患者さんが退院できない理由で納得のできないものがあります。例えば歯磨きができないとか、お小遣い帳をつけられないとか、非常に些細な理由で退院を許可できないと言われるものです。（このようにハードルが高いと）病院に退院を了解してもらうのは大変なことです」と、医療機関が心配のあまり患者を過保護にしすぎ、逆に地域や社会に戻る機会を奪っているのではないかと意見を述べています。
　これに対して小川忍構成員（社団法人日本看護協会常任理事）は、「そのようなことがあるとしたら申し訳ない。現場看護師は、精神医療における看護のパターナリズムに陥りこともあるかもしれない。また患者が暮らす地域の事情もよく把握していないこともあるだろう。そのためにも意識的な退院促進事業と関係団体との協力は必要だと思う」と医療機関側からの退院促進に関する歩み寄りを示しました。
　これは非常に大きな一歩といえると思います。患者の送り手側と、社会へ踏み出す一受け皿としての受け手側が問題点を共有し協力することが、患者の実情を踏まえた社会への復帰に大いに役立つからです。
【コンサルティング事業部　関原】

地域の実情はどうか
　少し話がそれましたが、では神経難病対象有診開設がまったく認められないのか。

「100％可能性がないとは言い切れません」とは、照会先の担当者。というのはある地域に在宅療養を希望する神経難病の患者が多くいる場合を想定してみます。「患者の多くが在宅での診療を望み、どうしてもそれをサポートする診療所が必要だという合理的な理由となるのであれば、その際に在宅療養支援診療所の名目で診療所を開設することは可能かもしれません」と指摘しています。もちろんとってつけたような理由をつけて開設を意図しても難しいといわざるを得ないでしょう。繰り返しになりますが地域の実情（患者実態）及び他診療所・病院の有無が有床診療所開設の鍵なのです。

特例病床使用しない有診開設
　これ以上神経難病対象有診開設の道が見当たらないのかというとそうではありません。参考までに付け加えますと、診療所の病床も、病院の病床も一律に取り扱うことになっていますので、病院の病床を診療所に移動させることも可能です。そのため特例病床扱いにしなくても、もし病院を有しているのであれば、その病床（最大19床）を新設診療所に移動することが可能となります。これも1つの可能性です。

※なお詳細に関しては、メディウェル通信クラヴィス284号に掲載してあります。ご興味のある方は株式会社メディウェルクラヴィス編集部・関原までご連絡ください。
TEL.011-640-3311

【コンサルティング事業部　関原】

交付金なしの病床転換
　同院では今後の療養病床が在宅シフトへの動きを強めることが予想されるために、施設系に力を入れていく方針を固めている。その1つが既存介護療養病床のうち、18床をグループホーム（2ユニット）へと転換する戦略だ。地方都市のためその家賃に関しては、約11～12万円を想定している。そこで検討されているのが交付金の利用だ。療養病床転換の場合は、交付金は新築（創設）の場合で、1床につき100万円支給されることになる(表１参照)。この場合には、18床を想定しているので、約1800万円が支給されることになる。

　だが同院の担当職員が行政に対して相談を行ったところ、実際に交付金が決定されるのは、約1年間の期間が必要になるという。そこで同院は療養病床転換による参酌標準（施設数の総量規制）の緩和によるグループホーム設立のみ認めてもらうかたちで、交付金申請を見送る方向を固めた。病院の担当部署責任者は、「交付金目当てに無駄な1年間を過ごす必要はないと思います。グループホームの家賃収入だけで、年間2,500万円以上にのぼります。その間地域住民に施設サービスを早く提供したいと同時に、今後療養病床転換のケースが多くなってくることが予想されまので、そのときに過当競争によって入居者の奪い合いをするよりは、先んじて施設を建てたほうが良いとの判断が働きました」と早期建設にこだわる理由を説明する。

地域連携深め、回復期リハ
　同院の転換戦略のもう1つが回復期リハ病棟の新設だ。既存の療養病床50床を変更することが決定している。すでに昨年から回復期リハの計画を段階的に実行し、例えば他院の回復期リハで働いていた科長を採用し、リハ体制の基礎作りをし、また新規スタッフを積極的に回復期リハを有する病院へ研修にも参加させてきた。また後方病院の位置づけとしてMSWを2名増員、今まで以上に脳外科病院など急性期病院との連携を深め、回復期リハ取得を地域にアピールしてきた。しかも介護療養病床から回復期リハⅡへの転換だったために、増収が見込まれる。これに加えて、同院では回復期リハⅠから回復期リハⅡへとランクダウンを余儀なくされた病院や、回復期リハⅠを、経過措置を受けることなく算定できた病院を分析し、「いかにして最短距離で回復期リハⅠを算定できるか」を検証する院内チームを結成している。そのために病院敷地にリハ専用棟を建設する予定。その資金は調達済みだという。

　一部の大規模病院を除いて療養系病院では、全般的に経営困難に陥っているとの認識があったが、堅実に計画的な経営を行い、ここぞと思うタイミングで十分な資本投下を行える病院もある。“各病院間での格差がますます広がっていく” この思いをひしひしと感じる。

コンサルティング事業部・関原

精神病床の人員基準を
一般病床なみに
　このような論点のもと、各構成員からは具体的な提案が出された。
　小川忍構成員（社団法人日本看護協会常任理事）は、精神病床の人員基準が大学附属病院ならびに内科、外科、産婦人科、眼科及び耳鼻咽喉科を有する100床以上の病院以外は、療養病床と同様に医師が48：1、看護師が４：1という現状から、精神病床だけ別立てとなっていて制度上の特別扱いされているとし、「一般病床なみに医師が16：1、看護師が3：1とすべきでは」という日本看護協会の立場を踏まえた意見を述べた。

急性期点数算定を
病棟単位から病床単位へ
　また精神救急医療体制整備が現状では不完全なことから、広田和子構成員（精神医療サバイバー）が「精神保健指定医となっている診療所は、その指定を受ける条件として、年間○○時間、24時間体制の精神科救急体制の役割を担うなど、強く行政側が働きかけてほしい」という厳しい意見を表明。
　さらに機能分化という観点からは、長野敏宏委員（特定非営利活動法人「ハートinなんぐん市場」理事）が意見を述べた。急性期系病棟が、全国で『精神科救急入院料』の1483床、『精神科急性期治療病棟入院料』の8033床と、合わせて9500床あまりしかないこと、しかし精神障害者の3ヶ月以内退院が５万床を数えることから、中小病院も算定可能なように現状の病棟単位の算定方法ではなく、例えば10床単位など病床単位の算定を認めてもよいのではないかという提言がなされた。さらに精神病院では、准看護師の比率が他病院に比して著しく高いことから、この活用を考えなければならないとして、現在のところ病院から、１人での訪問看護が准看護師に認められていないことから（訪問看護ステーションからは認められている）、精神障害者対象に関しては認めても良いのではという現状のマンパワーの有効活用という建設的な意見もだされた。
　なお今稿は、入院医療に関する議論を中心に、次回診療報酬改定に影響を与えそうな意見を中心にまとめた。これら意見は今後の検討会の議論に反映させることが確認された。

コンサルティング事業部・関原